|
失眠是指外邪扰动，或正虚失养，导致神不安舍，临床以经常性不能获得正常睡眠为特征的一种病证。
西医学的神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、以及高血压、肝病、甲状腺机能亢进、贫血、脑动脉硬化、慢性中毒、精神分裂症早期患者，以失眠为主要临床表现者，可参照本篇辨证论治。
《内经》中无“不寐”的病证名称，但有关于“不得卧”、“目不瞑”、“不能眠”的论述。其人不得卧’有两种涵义；一种涵义是指由于其他病证的直接影响，如咳喘、呕吐、腹满等，使人不得安卧。如《素问•病能论篇》云：……人之不得偃卧者何也?歧伯曰：肺者，脏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。在《素问•厥论篇》中又说：……腹满瞠胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧，癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言。在《素问•评热病论篇》中还说：诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。另一种涵义是指气血阴阳失其调和，使人不能入寐。如《素问•病能论篇》中说：人有卧而有所不安者，何也?……脏有所伤及，精有所之寄，则安，故人不能悬其病也。即指脏腑有所损伤，阴精有所偏倚，阴阳不和，则夜寐不安。《灵枢•邪客》篇云：夫邪气之客人也，故令人目不瞑，不卧出者，何气使然？伯高曰∶五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之栗痰，而先行于四末，分肉，皮肤之间而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，带从足少阴之分，间行于五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跻陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。指出夜间目不瞑是由于邪气客于脏腑，卫气不能入阴所致。
《素问•逆调论》：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安。”是指。阳明逆不得从其道。逆气不得卧，而息有音者。《灵枢•邪客》篇列半夏汤以治之，即补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，……阴阳已通，其卧立至。……此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。后世医家延伸了它的涵义，认为不仅逆气不得卧而息有音者属之，凡因脾胃不和，痰湿、食滞内扰以致寐寝不安均属之。
自《内经》之后，医家论述本证大多将此两种涵义混杂而谈，从不同的角度论述了本证的病因病机及其治疗。
《难经•第四十六难》最早提出不寐这一病名，并就老人不寐的病机作了恰当的论述，老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。此释与《灵枢•营卫生会》关于“老人夜不瞑”的病机分析一致。
《金匮要略》称本证为，“不得眠”、“不得卧”，《血痹虚劳病篇》中，虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
《诸病源候论•虚劳病诸候》认为其病机，大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。
《证治要诀•不寐》认为不寐有二种：有病后虚弱，及年高人阳衰不寐，有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐，……大抵惊悸健忘，怔忡、失志、不寐、心风，皆是胆涎沃心，以致心气不足，若用凉心之剂太过，则心火愈微，痰涎愈盛，病愈不减，惟当以理痰气为第一义，指出了虚实两种病机的主要特点。
《古今医统大全•不得卧》较为详细地分析了不寐的病因病机，如痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也，并对临床表现及其治疗作了较为详细的论述。
张景岳在前人经验的基础上，较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法。《景岳全书•不寐》将本证分为有邪与无邪两种情况，认为。“有邪者多实证，无邪者多虚证，无邪是指，思虑劳倦惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。有邪者又分外邪、内邪；凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也，如痰如火。如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。此外还有饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。不寐的病机，无论有邪，无邪，均可以寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。概述之，本篇在辨证论治方面也作了比较全面的论述。在《不寐•论治》中指出：无邪而不寐者……宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸证自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣。有邪而不寐者，去其邪而神自安也，……仍当于各门求法治之。”《景岳全书•不寐》篇为人们认识本证起了承前启后的作用。
《医宗必读•不得卧》将不寐的病因概括为五个方面，一日气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。
《症因脉治•不得卧》对心血虚与心气虚所致的不得卧，从症，因，脉、治等方面作了细致的描述。如，心血虚不得卧之症，心烦躁乱，夜卧惊起，口躁舌干，五心烦热，……心血虚不得卧之因，曲运神机，心血耗尽，阳火旺于阴中，则神明内扰，而心神不宁，不得卧之症作矣。……心血虚不得卧之脉，左寸细数，沉按多疾，若见钩洪，心火旺极，肝脉若数，木火通明，尺脉若数，水竭火盛。心血虚不得卧之治，阴虚则阳必旺，故心血不足，皆是火症，宜壮水之主，以制阳光。治宜滋阴降火，用归芍天地煎、黄连安神丸，虚人，天王补心丹。”
《医效秘传•不得眠》认为不寐的主要病机是，夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠。热病邪热盛，神不清，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪入表也。。
【病因病机】
人的寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寤寐的基础。《灵枢•营卫生会》云：“阴阳相贯，如环无端……营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑”。凡影响营卫气血阴阳的正常运行，使神不安舍，都会成为失眠的病因病机。
一、病因
1．感受外邪 《灵枢•邪客》云：“邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出”。外邪中以火热为直接原因较多，其它如阴寒、水湿、风寒等多是形成失眠的间接原因。
2．情志失常 喜怒忧思悲恐惊等情志过极是失眠常见的直接病因，而思虑劳倦是长期不寐的重要原因。
3．饮食不节暴饮暴食是失眠的原发病因。《素问•逆调论》：“阳明者胃脉也……胃不和则卧不安”。有些饮料如酒、咖啡、浓茶也是造成失眠的直接原因，长期嗜食肥甘厚味亦可成为不寐的间接原因。
4．体虚不足或因禀赋不足，心胆虚怯；或因年老体衰，阴阳亏虚。如明代《证治准绳•杂病•不得卧》云：“年高人，阳衰不寐”。
5．久病之人失眠常继发于各种疾病过程中或疾病之后。病久或因耗伤正气而致体虚不足，或因痰火内扰，致心神失舍而失眠。
二、病机
1．发病凡因外感火热之邪。或饮浓茶，或大喜大悲大惊大恐等因素直接影响心神者，发病多较急；凡因体虚不足，或它病之后等以内伤为主者，发病一般较缓。
2．病位本病病位在心，总因心神失舍而成。但与肝(胆)、脾(胃)、肾有关。
3．病性总属营卫失和，阴阳不交，心神失守，虚多实少之证。因饮食、火热、痰饮所致者为实，但实中有虚；因气血阴阳亏虚，心神失养，或阴虚火扰所致者为虚，但时有虚中夹实。
4．病势本病为心不藏神，神不安其宅，其病势总是由外向内，由其它脏腑向心主发展。
5．病机转化本病的根本病机在于外邪侵袭、饮食不节、情志所伤、体虚劳倦等因素所致，造成脏腑功能失调，产生火(实火、虚火)、湿、痰等病邪及气、血、阴阳亏虚，互相联系，相互转化，最终形成邪气扰动心神，或心神失其濡养温煦，致使神不安宅而成为失眠。
一、诊断依据
凡症见轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠，并伴有头痛头昏、心悸健忘多梦等症为主要临床表现者，均可诊断为本病证。
二、鉴别诊断
喘息不得卧 《伤寒论•辨少阴病脉证并证》曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”中的“不得卧”，是指烦躁不眠，辗转反侧的病证。《素问•评热病论》“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”、《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证治》“咳逆倚息不得卧”、《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》“胸痹不得卧”等虽病不同，亦或出现失眠，但所指的“不得卧”，均是因其病出现气息不匀，呼吸困难，不能平卧的症象，与失眠的“不得卧”有别。
【辨证施治】
本病的证候特征为经常不能获得正常睡眠，表现为睡眠时间的减少或睡眠质量不高，或不易入睡，或睡眠不实，睡后易醒，醒后不能再睡，或时寐时醒，甚至彻夜不眠。一般病程较短，舌苔腻，脉弦、滑、数者多以实为主；而病程较长，反复发作，舌苔较薄，脉细、沉、弱或数而无力者，多以虚为主。
失眠病证有虚实之分及有邪无邪之别，治疗上总以祛邪扶正，补虚泻实，调其阴阳以安心神为大法。虚者宜补其不足，益气养血，滋补肝肾；实者宜泻其有余，疏肝泻热，消导和中，清火化痰。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证。虚实夹杂者，应补泻兼顾为治。
［肝郁化火］心烦不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦而数。本证多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神，则心烦不寐。肝气犯胃，则不思饮食；肝郁化火，肝火乘胃，胃热则口渴喜饮；肝火偏旺则急躁易怒；火热上扰，故目赤口苦；小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦而数，均为热象。
［治法］疏肝泻热 佐以安神
［方药］龙胆泻肝汤加减 药用∶龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、茯神、龙骨、牡蛎、甘草。
方中龙胆草能清肝胆实火而除湿热，以防肝旺克脾，脾虚而生湿热，为本方君药；黄芩、栀子助龙胆草清泻肝火，木通、车前子、泽泻协助龙胆草利水渗湿，使湿热从小便而去，共为臣药，与君药共奏清热除湿之效；木郁达之，火郁发之，气郁化火，故用柴胡达之发之，肝为藏血之脏，火郁须防损伤肝血，故生地、当归以顾护其阴血，肝火扰心，心神不安则以茯神、龙骨、牡蛎以镇心安神，共为佐药；诸药苦难下咽，寒凉害胃，故用甘草调和诸药，为使药。如胸闷胁胀，善太息者，加郁金、香附之类以疏肝开郁；如大便秘结，二三日不解者，加大黄、芒硝之类通便泻热；如心烦甚者，加朱砂安神丸。临证参考本证重点在肝郁化火，肝郁较甚者可与柴胡疏肝散合用。
［痰热内扰］失眠心烦，多梦易醒，痰多胸闷，头重目眩，口苦恶食，嗳气吞酸，舌质偏红，舌苔黄腻，脉滑数。本证多因宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，则失眠心烦，多寐易醒。因宿食痰湿壅遏于中，故而胸闷；清阳被蒙，故头重目眩；痰食停滞则气机不畅，胃失和降，故见恶食、嗳气；痰郁化火则见口苦、吞酸；痰盛则见痰多；舌偏红、苔黄腻、脉滑数，均为痰热内扰，宿食内停之征。
［治法］清化痰热 宁心安神
［方药］温胆汤加味 药用：黄连、栀子、陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳壳、琥珀粉、丹参、远志、神曲、甘草、大枣。
方中黄连、栀子清热降火，陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳壳理气燥湿化痰除烦，共奏清化痰热除烦之功为主药；辅以琥珀粉宁心安神，丹参养心安神，远志祛痰宁心安神，神曲消食和中；大枣和胃养心，甘草调和诸药，共为使药。心悸惊惕不安者，加入珍珠母、朱砂之类；痰热较甚者，加黄芩、瓜蒌、胆南星、贝母；若痰热重而大便不通者，加大黄或与礞石滚痰丸并用；若食积重者，加鸡内金、焦山楂等。
按：本证痰热内扰，应以清热化痰为主，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物，因这类药具有酸收敛邪之功，不利于化痰清热。
［胃气不和］睡卧不安，胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘，苔黄腻，脉沉滑。本证多因饮食痰浊壅滞胃中，妨碍阴阳上下交通，浊气循胃络上逆扰心而致睡卧不安；痰食停滞，中焦气机升降失和，则见胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘；苔黄腻、脉沉滑均为痰食停滞之象。
［治法］消食导滞 和胃安神
［方药］保和丸合越鞠丸加减。药用神曲、莱菔子、焦山楂、香附、苍术、陈皮、清半夏、栀子、连翘、茯神木、远志、合欢花、炙甘草。
方中山楂消肉食油腻，神曲消酒食陈腐，莱菔子消谷面之积，共奏消食导滞之功为君药；半夏、陈皮、苍术理气和胃化痰除湿消痞，香附疏肝理气，调和肝胃，共为臣药；连翘、栀子清热解郁除烦以安神，茯神木、远志、合欢花化痰宁心以安神，共为佐药；炙甘草亦能和中，且调和诸药，是为使药。食滞较甚者，加焦麦芽、焦谷芽；脘腹胀满者，选加厚朴、枳壳、槟榔；腹胀便秘者，可与调胃承气汤合用，亦可用枳实导滞丸。
按∶如积滞已消而胃气未和，仍不能入睡者，用半夏秫米汤以和胃气。本证为食滞痰浊壅塞，治疗重点在消食导滞以决渎壅塞，调和阴阳，故应慎食肥甘厚味以免助邪。因暴饮暴食所致者，应节制饮食，其对治疗尤为重要。
［心脾两虚］不易入睡，或多梦易醒，醒后难于入睡，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，食少腹胀或便溏，面色少华，舌淡苔白，脉细弱。本证因心脾气血亏虚，心神失养，神不安舍所致，故不易入睡，或多梦易醒，醒后难于入睡；血不养心则心悸健忘；气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，则头晕目眩；血虚不能上荣于面，故面色少华；脾失健运，则饮食无味，食少腹胀或便溏，血少气虚，故肢倦神疲；舌淡、苔白、脉细弱均为气血两虚之象。
［治法］补益心脾 养血安神
［方药］归脾汤加减 药用∶炙黄芪、党参、白术、当归身、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、炙甘草。
本证是由于脾胃虚弱，气血生化乏源，致心脾气血亏虚，心神失养，神不安舍所致，故当益气健脾，补益气血生化之源为治病之本。方中炙黄芪、党参、白术健脾益气，补益后天之本为君药；当归助君药益气生血为臣药；龙眼肉、酸枣仁、茯神、远志养血安神为佐药；炙甘草既能和中，又能调和诸药，为使药。心悸，倦怠，脉沉细无力，气虚甚者，应重用参、芪；纳呆，便溏，苔厚腻，脾虚有湿者，重用白术加苍术、茯苓燥湿健脾；心悸，头昏，面色少华，此为心血不足，重用黄芪、当归，加阿胶以补血养心。
按∶本证重点在补益气血以养心。若气血亏虚较甚者，可与八珍汤、人参养营汤等合用。脾虚健运能力差，运用补益药时不要碍脾，应在处方中佐以少量醒脾运脾药，如归脾汤原方中的木香之类。煎煮方药时宜文火久煎。
［心肾不交］心烦不寐，入睡困难，睡梦纷云，心悸不安，头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，口舌生疮，或梦遗滑精，月经不调，舌红少苔，脉细数。本证因肾阴不足，不能上交于心，心肝火旺，火性炎上，虚热扰神，心神不安则心烦不寐，入睡困难，睡梦纷云，心悸不安；肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣；腰府失养则腰膝酸软；精关不固则梦遗滑精；精亏血少则月经不调；口舌生疮，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，均为阴虚火旺之象。
［治法］滋阴清热 交通心肾
［方药］天王补心丹合黄连阿胶汤加减。药用；生地黄、黄连、阿胶、白芍、天冬、麦冬、玄参、丹参、当归、茯神木、五味子、远志、柏子仁、酸枣仁。
本证是由于水亏火炽，肾水不能上济，心火不能下交，阴阳失调而成，故治当滋阴清热，壮水制火，交通心肾，协调阴阳。方中生地黄滋阴壮水以制火，黄连清心泻火，防心火亢盛而不下交于肾，二药使心肾交通，共为君药；玄参、麦冬、阿胶、白芍、天冬滋阴养血，助君药壮水制火，为臣药；丹参、当归补血活血，使诸药补而不滞，茯神木、五味子、远志、柏子仁、酸枣仁养心以安神，共为佐药。心火甚者，加连翘、竹叶；便秘口干阴伤较甚者，加知母、何首乌、夜交藤；心烦不寐、彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、牡蛎重镇安神。
按∶本病重者水亏火炽，心肾不交，应合交泰丸滋阴清热为重点，佐以养心安神，其引火归元的肉桂用量宜轻，一般3～6g，且该用上肉桂，可以为末冲服。用重镇之朱砂安神，只可暂用，不宜久服。本类方药宜文火久煎。
［心胆气虚］虚烦不眠，胆怯易惊，惕惕然不可终日，心悸善太息，或面色不华，胸胁不适，呕恶，舌淡胖，脉细弱。本证因心胆气虚，谋虑不决，触事易惊，神魂不安，故虚烦不眠，胆怯易惊，惕惕然不可终日，心悸不适；肝气不舒，则善太息，胸胁不适；肝胃不和则呕恶；舌淡胖，脉细弱，均为气血不足的表现。
［治法］益气镇惊 安神定志
［方药］安神定志丸加减。药用：人参、茯苓、茯神木、远志、石菖蒲、酸枣仁、五味子、生龙齿、生牡蛎。
方中人参、茯苓益心胆之气，使心胆气旺，神有所养，魂有所依，共为主药；再辅以茯神木、远志、石菖蒲、酸枣仁、五味子养心安神；生龙齿、生牡蛎镇惊以定志。心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归；胆虚不疏土，胸闷善太息，纳呆腹胀，加柴胡、陈皮、吴茱萸、山药、白术。
按∶临证参考本证为心胆气虚，益气常须健脾，故非气阴两虚者，滋阴之药应慎用，以免腻脾。
【其它疗法】
1．中成药
(1)天王补心丹(京药牌，北京同仁堂制药厂)：每次l丸，每日2次。适用于心阴不足，心肾不交所致失眠。
(2)朱砂安神丸(京药牌，北京同仁堂制药厂)：每次l丸，每日2次，不宜久服。适用于心血不足，心火亢盛，心肾不交所致失眠。
(3)柏子养心丸(华灯牌，北京中药五厂)：每次6g，每日2次。适用于心脾两虚失眠。
2．单验方
(1)酸枣仁15g，炒香，捣为末，每晚临睡前服，温开水或竹叶煎汤调服。
(2)炒酸枣仁log，麦冬6g，远志3g，水煎后，晚上临睡前顿服。
(3)酸枣树根(连皮)30g，丹参12g水煎1～2小时，分2次，在午休及晚上临睡前各服1次，每日1剂。
3．针灸
(1)体针：神门、三阴交平补平泻，留针30分钟，1日1次。
(2)耳针：取心、神门、脑、交感、肝、脾、肾、皮质下等，交替使用
4．按摩
每晚睡前温水泡脚30分钟，揉双侧涌泉穴各36次。
【转归预后】
失眠病证除部分病程短、病情单纯者治疗收效快外，大多病程较长，病情复杂，治疗难以速效。且病因不除或治疗失当，又易产生变证和坏证，使病情更加复杂，治疗更加困难。心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致脾虚加重，化源不足，气血更虚，食滞内停，往往致虚实错杂，如温燥太过，易致阴虚火旺。心肾不交证，如病因不除或失治易致心肾阴虚，心火更盛，如过用寒凉则易伤阳，致阴阳两虚；亦可因治疗不当，阴损及阳而致阴阳俱损。痰热扰心证者，如病情加重有成狂或癫之势。肝郁化火证治疗不当，病情加重，火热伤津耗气，由实转虚，病程迁延。心胆气虚日久不愈，亦有成癫之虑。
本病证的预后因病情不一，结果有别。但一般无严重不良后果，病情单纯，病程短者多易治愈。而病程长且虚实夹杂者，多难以短期治愈，且与病因是否祛除关系密切。
【预防保健】
本病证主因心神失舍所致。护理应注意消除病人顾虑和紧张情绪，劝其解除烦恼，使其树立信心配合治疗。积极帮助患者寻找失眠的相关因素，祛除不良影响，养成豁达、乐观的生活态度。早睡早起，按时作息，睡前宽衣解带，不吸烟，不饮浓茶、咖啡及酒等，不吃零食，养成良好的生活习惯。
《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”因此保持经常性的乐观情绪，心胸开阔，控制情志过激，不作非分之想，对预防失眠有重要意义。另外保持经常性的体育锻炼，做气功或做太极拳、剑，生活规律，劳逸结合，对预防失眠亦十分重要。
本病证患者病程较长，治愈后易复发，所以应注意康复治疗。一般可将原用有效方药制成丸剂，继续服用几周，以巩固疗效。注意祛除或避免原来的病因或诱因，加强意志锻炼，保持心情舒畅，每天应参加适当的体力劳动，加强体育锻炼，增强体质，积极参加怡情养性的文艺活动，有助于调节心神，也可配合气功如香功、静功等，还有太极拳、太极剑等等辅助治疗，促进康复。
【医论提要】
失眠有关内容，首先记载于《内经》，称其为“不得卧”、“目不瞑”。
《内经》认为，其主要病机是“阴虚”所致。《灵枢•大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。《灵枢•邪客》：“阴虚故目不瞑”。同时，《内经》认为胃气不和，气血衰少也可导致失眠。《素问•逆调论》：“胃不和则卧不安”；《灵枢•营卫生会》：“老者之气血衰，……故昼不精，夜不瞑”。《内经》还认为肝热也可导致失眠。《素问•刺热》：“肝热病者，小便先黄……手足躁，不得安卧”。
东汉张仲景又发展了《内经》有关不眠学说，其在《伤寒论》中论及有因太阳病汗下后致胃中干，而烦躁不得眠，有因汗吐下虚烦不得眠，有邪入少阴，热化伤阴所致的失眠。晋代巢元方在《诸病源候论•卷三•大病后不得眠候》中认为失眠除了营卫不和之外，还有脏腑机能失调，并把虚证失眠分为心热和胆冷。他说：“大病之后，脏腑尚虚，营卫不和，故生于冷热。阴气虚，卫气则独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦而不得眠者，胆冷也”。明代戴元礼《证治要诀•不寐》中认为；“不寐有二种，有病后虚弱及年高阳衰不寐，有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐”。许叔微认为肝有邪也可导致失眠，他在《普济本事方•卷一》中说：“今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”明代张景岳在《景岳全书•杂证谟•不寐》中对失眠病因病机进行了总结；“不寐证，虽病不一，然惟知邪正二字则尽之矣。……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者多虚证，凡如伤寒伤风疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也。如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。舍此之外，则凡思虑劳倦惊恐忧疑，及别无所累，而常多不寐者，总属真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。
对于失眠的治疗，《内经》已提出阴虚不眠用“半夏汤”进行治疗，张仲景提出了用黄连阿胶汤治疗阴虚火旺的失眠，用酸枣仁汤治疗虚劳所致的虚烦“不得眠”。唐代孙思邈在《千金翼方•卷一》中提出了用丹砂、琥珀等重镇安神药和温胆汤治疗“大病后虚烦不眠”。宋代赵佶在《圣济总录》中提出了用附子、人参、黄芪治疗胆寒不寐。明代李中梓《医宗必读•不得卧》中认为“……不寐之故大约有五：一日气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一日阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一日痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一日水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术、重者控涎丹；一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类”。张景岳认为，劳倦伤脾，中气不足，清阳不升者，用补中益气汤，七情内伤，或惊恐伤肾胆者，用五福饮或七福饮。清代程钟龄在《医学心悟•不得卧》中认为，食积引起的不卧者宜用保和丸，惊恐而不安卧者宜用安神定志丸。张璐《张氏医通》中认为，对于水停心下不得眠者，用茯苓甘草汤；烦不得卧，诸药不效者，用栀子豉汤下朱砂安神丸。《杂病源流犀烛•不寐多寐》认为，对于真阴亏损，水亏火旺的失眠，用六味地黄丸加知、柏，肝虚惊悸不寐者，宜四君子汤加白芍、枣仁。至此，失眠的辨证论治已比较丰富和完善。
【现代研究】
随着社会生活节奏的加快，竞争日益激烈，人的精神压力不断增加，失眠普遍增多，日渐引起人们的重视。用中医药防治失眠，尤其对于顽固性失眠有较好的疗效。近年来的研究状况如下。
一、辨证论治研究
龙功宏辨证分型治疗神经衰弱107例，心脾亏损型用党参30g，茯神20g，黄芪20g，淮山药20g，远志lOg，白术lOg，枣仁lOg，龙眼肉15g，夜交藤15g，甘草6g；阴虚火旺型用生地20g，山萸肉20g，茯苓20g，泽泻15g，知母15g,淮山药15g，丹皮lOg，枣仁lOg，参须10g，黄柏8g，麦冬12g，远志6g；脾胃不和型用法半夏lOg，枳实10g，川厚朴10g，枣仁log，太子参10g，陈皮6g，茯苓12g，竹茹5g，水煎送服保和丸或五积散。治愈82例，有效17例，总有效率92．52％(湖南中医杂志，1994，(5)：38～39)。
二、专方专药研究
董长华用柴胡疏肝散加味治疗顽固性失眠30例，柴胡15g，香附15g，白芍20g，川芎12g，枳壳12g，甘草6g，血瘀加赤芍、丹参；肝火盛加菊花、栀子；痰湿重加胆南星、石菖蒲；心神不安加炒枣仁、夜交藤、茯神，日一剂，水煎服，10日1疗程，治愈26例，好转3例，总有效率96．7％(国医论坛，1993，(6)：27)。李荣享等用复方酸枣仁安神胶囊治疗失眠症134例报告。治疗组7l例，用本品1～2粒，对照I组31例，用朱砂安神丸lOg，对照Ⅱ组32例，用安眠酮1～2片，均于睡前半小时服。结果3组分别显效32例、6例、11例，有效26例、8例、14例，总有效率83％、45．2％、78．2％，治疗组疗效优于对照组I。(P<o．01)，与对照组Ⅱ比较无显著性差异(P>o．05)，服2粒疗效优于1粒(P<o．05)，病程较长者疗效差，无明显毒副作用(成都中医学院学报，1995，(1>：28～30)．
附：经方辨治不寐 t1J老中医
t1J老中医
不寐在《内经》称为“不得卧”“目不瞑”。其病机总属阳盛阴虚，阴阳失调，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不能入阴。t1J老中医
治疗以补虚泻实，调整脏腑有阴阳为原则，实则泻其有余，如清热化痰、疏肝泻火等；虚则补其不足，如益气养血，健脾补肝肾等，在此基础上安神定志。t1J老中医
常用方剂有黄连温胆汤、柴胡疏肝散、归脾汤、知柏地黄汤、酸枣仁汤等。t1J老中医
温胆汤加减t1J老中医
孙某，男，35岁，经商，每日抽烟20~40支，饮酒近半斤，应酬多，长期生活不规律，8年来经常失眠多梦，伴头身困重，口苦咽干心烦，大便秘结，小便涩赤。舌体胖大，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。形体超重50斤。t1J老中医
辨证为痰火扰神型，治以清热化痰，镇静安神。t1J老中医
方药：黄连6克，半夏12克，陈皮12克，竹茹15克，枳实12克，茯苓15克，生薏苡仁30克，生白术12克，苍术6克，生牡蛎30克，珍珠母30克，灸甘草3克。t1J老中医
服药7服，症状减轻，但苔黄腻仍然存在，原方黄连减为3克，重用茯苓30克，加生山楂、石菖蒲、远志以祛痰化浊、开窍安神，继服7服，病情好转。嘱其注意饮食起居，并以四君子汤加减调理，随访2个月，症状基本消失。t1J老中医
按 中医认为 “饮食自倍，脾胃乃伤”，患者抽烟酗酒，吃喝应酬，酿生痰热，郁而化火，上扰心神，而致心烦不寐。湿热阻于中焦，清阳不升则见头部昏沉、四肢困重及口苦咽干，浊阴不降则见小便涩赤、大便秘结。治以温胆汤加减。实火非清不除，故加苦寒之黄连，清泻上焦火热；加苍术助白术化痰健脾；因湿邪致病，缠绵难愈，故加生薏苡仁加强健脾祛湿之功；加生牡蛎、珍珠母以重镇安神。t1J老中医
归脾汤加减t1J老中医
郑某，女，40岁。曾做人流术3次，近5年来经常失眠多梦，每日需服安定方可入睡。近3月来因父母生病，奔波劳累，家事烦忙，症状加重，每日需服安定3~4片仍不能入睡，或睡后乱梦纷扰，伴体倦神疲，头晕心悸，手足冰冷，腰膝酸软，纳少便溏，曾间断服用中西药，疗效不佳。面容憔悴，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。t1J老中医
辨证为心脾两虚，心神失养型，治以补益心脾，养血安神。t1J老中医
方药：党参10克，炒白术12克，当归15克，黄芪15克，远志12克，茯神30克，木香6克，酸枣仁30克，龙眼肉15克，苍术6克，炒扁豆20克，珍珠母30克，女贞子15克，墨旱莲15克。t1J老中医
调服12服，病情好转，但仍感四肢不温，去苍术、炒扁豆，加干姜、桂枝以温经通脉，继服10剂，病情痊愈。t1J老中医
按 本案为失眠由多次小产，耗气伤血，加之家事烦忙，操劳过度，气血暗耗，导致气血两虚，心神失养。失眠多梦、面容憔悴等均为气血亏虚之象，故治疗用归脾汤加珍珠母补益心脾，养血镇静安神。腰为肾之府，肾主骨生髓，后天无以充养先天，肾精亏虚，则腰膝酸软，加女贞子、墨旱莲补益肝肾；脾虚湿盛则见纳少便溏，加苍术、炒扁豆健脾燥湿止泻，标本兼顾，效显。t1J老中医
知柏地黄汤加减t1J老中医
患者李某，女，52岁，39岁时行子宫肌瘤摘除术。失眠多梦5年，入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能寐，伴咽干口燥，二目干涩及耳鸣如蝉，时有面部潮热汗出及手足心热现象，西医按更年期综合征治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效甚微。患者面容憔悴，毛发焦枯，目光黯淡，舌光红无苔，脉沉细数。t1J老中医
辨证为阴虚火旺，心肾不交型，治以滋阴降火，交通心肾。t1J老中医
方药：熟地黄15克，泽泻15克，牡丹皮12克，山茱萸12克，山药15克，知母12克，黄柏6克，炙甘草6克，醋龟甲30克，浮小麦30克，珍珠母30克。t1J老中医
服药7服，病情好转，去黄柏、浮小麦、五味子，加枸杞，续服10服，嘱其用甘麦大枣汤煮水代茶饮，随访2个月，不寐之疾未发。t1J老中医
按 患者为中老年女性，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，且子宫摘除已10余年，肝肾精血亏虚，阴虚生内热，相火妄动，上扰心神而心烦不寐；肾开窍于耳，肾精不足，脑髓空虚则耳鸣如蝉；咽干口燥，二目干涩，潮热汗出，舌光红无苔，脉沉细数，一派阴虚火旺之象。方选知柏地黄汤滋阴降火，交通心肾，安神定志，加咸寒归肝肾经的醋龟甲以滋阴潜阳，补益肝肾；浮小麦、五味子以滋阴清虚热、止汗；加珍珠母以重镇潜阳安神之效。t1J老中医
镇肝熄风汤加减t1J老中医
患者张某，男，64岁，既往高血压病史20年余，未规律服药，血压波动在175~150/110~90mmHg。近3年来经常出现失眠多梦，伴头疼目胀，口苦咽干，烦躁易怒，烦甚时则出现双手震颤及手心汗出。曾按抑郁焦虑症进行治疗，疗效欠佳。查体血压160/100mmHg，颜面潮红，声高气促，舌红苔黄，脉弦滑。t1J老中医
辨证为肝阳上亢型，治以平肝潜阳，重镇安神。t1J老中医
方药：代赭石30克，川牛膝10克，川楝子9克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生龟板15克，生白芍15克，玄参15克，天冬15克，甘草6克，夏枯草15克，葛根15克。t1J老中医
服药7服，病情好转，测血压130/80mmHg，后以杞菊地黄加减以滋水涵木，继服15服，基本痊愈，嘱其平素菊花、枸杞子泡水代茶饮。t1J老中医
按 患者有高血压病史多年，血压控制不理想，且脾气暴躁易怒，日久导致肝阳逆亢于上，神明不安，而致不寐。头为诸阳之会，耳目口鼻皆为清空之窍，肝阳上亢，阳盛则热，火热上扰清窍，则见面红目赤、头目胀痛、口苦咽干；舌红，苔薄黄，脉弦滑，一派阳亢火盛之相。患者年过花甲，肝肾阴虚，阴虚阳亢，上实下虚，故治疗用镇肝熄风汤以滋阴潜阳，重镇安神，加夏枯草、葛根清肝泻火除烦。（毋杨）t1J老中医
t1J老中医
t1J老中医
t1J老中医
|
