肾病综合征是以大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症为临床特征。它包括原发性肾病、类肾病型慢性肾炎及各种继发性肾脏病。本篇讨论的是不同于肾小球肾炎的原发性肾病综合征。  

    肾病综合征在儿童肾小球疾病中占70％～90％，在成人中亦占20％～30％。其病因及发病机理迄今尚未完全明白。近年来，研究表明，本病与细胞免疫功能有关。西医从50～60年代开始使用激素和免疫抑制剂，70年代又采用大剂量激素进行冲击疗法，虽然使本病的病死率由过去的60％～70％下降为4％～7％，但是，随之而来的毒副作用也是不容忽视的。

    中医没有肾病综合征这一病名，然据其症状可归属于“水肿”、“虚劳”范畴。《灵枢·水胀》篇所载：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”颇类本病症候。《素问·汤液醪醴论》还提出了“去菀陈噩……开鬼门，洁净府”的治则。隋朝《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。”在一定程度上阐述了本病的病因病机。明代张景岳提出以“温脾补肾”的大法治疗本病。上述论述对今天临床仍有重要的借鉴意义：

    现代以中药为主治疗肾病综合征的临床报道首见于1960年。60年代初，主要采用温补法治疗，并发现中西医联合用药比单纯中药或西药疗效更佳。70年代以来，对中西医联合疗法的具体方案进行了设计、观察和筛选，中医辨证除了针对患者的体质状态、 锇疾病的病理情况外，更多的是拮抗西药的副作用、并发症。1977年北戴河肾炎座谈会，对肾病综合征的发病机理、诊断标准和治疗方案有了统一的认识。自此以后，开始进一步着手研究如何运用激素、免疫抑制剂和中医辨证论治来提高疗效，总结其内在的规律。大量的临床实践表明，中西药能互补长短，使肾病综合征的缓解率由原来的30％～60％提高到80％～90％以上。

    近年来，随着肾活检的广泛开展和病理诊断水平的不断提高，特别对原发性肾病综合征中医辨证分型与西医类型的相关性进行了一系列研究。发现肾小球内纤维蛋白相关抗原的沉积与中医的阴虚型和气阴两虚型密切相关。从病理类型来看，气阴两虚型多见

    目前，中西医联合用药仍处在探索性阶段。有报道雷公藤具有激素样的作用，但无激素的副作用，其有效成分制剂可以代替激素，且对降低尿蛋白有较好的效果。近几年来，日本应用柴苓汤合并类固醇治疗小儿肾病综合征，降低了复发率，对类固醇有增效作用。

    肾病综合征是由多种原因作用于机体，导致肺、脾、肾三脏功能失调。脾虚则运化无权，难以摄取精微和输布水液；肾虚则开阖失常，不能固摄精气和排泄湿浊。脾不升清降浊，渐致水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。

    外邪侵袭 劳汗当风或水湿浸渍或病毒内归，致使脏腑失和，气血不调，脾失健运，肾失封藏、主水的正常功能，日久水湿诸邪内盛，正气愈虚，可形成本病。 

    湿热内蕴 病邪久留，郁而化热，继而耗伤肝肾之阴。肝主疏泄和藏血，肝气郁结也可导致血瘀水停。

    脾气虚弱 脾气素虚或饮食失调损伤脾胃，导致精微不生，水湿不运，湿邪停聚，发为本病。    

    肾气不足 素体肾气不足或房室不节，或产育过多，肾气受损，肾失开阖，不能化气行水，水湿内停，形成水肿。脾失肾阳之助则不运，肺之通调无权，则水不降，从而更加重水肿。 本病的实质是正虚邪实，正虚主要是脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚；邪实主要有水湿、湿热、血瘀等外邪及病理产物。

    张琪医案   

    吴×，男，27岁，工人。1989年5月31日初诊。患肾病综合征4年余，经治疗病情稳定。1988年10月感冒后病情复发，当时尿蛋白（＋＋＋＋），高度浮肿，住院用强的松等药物治疗，病情逐渐好转，尿蛋白转阴，浮肿渐消。但当强的松减至隔日15毫克时，出现反跳，尿蛋白（＋＋＋＋），遂求中医诊治。诊见面红而虚浮，周身乏力，腰酸，尿黄。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。尿常规：蛋白（＋＋＋），白细胞5～7个。以益气阴，利湿热，解毒活血法治之。

    处方：黄芪30克，山药20克，芡实15克，生地20克，知母15克，黄柏15克，丹皮15克，赤芍15克，瞿麦20克，萆?20克，土茯苓25克，甘草15克。水煎服。  

    服上方12剂，诸症均减轻，尿蛋白（＋＋），白细胞0～3个，遂隔日服强的松10毫克。药已见效，守法施治。     

    处方：黄芪50克，党参30克，莲子15克，地骨皮15克，柴胡15克，麦冬15克，车前子15克，益母草50克，桃仁15克，红花15戬  克，白花蛇舌草30克，甘草15克。水煎服。    

    又服12剂，已无明显不适，尿蛋白（＋＋）。舌暗红、苔薄白，脉滑。隔日服强的松5毫克。在此期间感冒1次，病情稳定。以上方略事化裁，连服30余剂，停服强的松，尿检阴性，病情稳定。

    按：肾病综合征患者往往初起就诊于西医，常首选激素类药物进行治疗。其中有相当部分患者对激素类药物敏感而症状消失，尿检阴性，并对激素产生依赖现象，当激素减量到一定程度即出现反跳而病情复发。对这种情况，张老主张在递减激素量时，配合中药疗法。一则可巩固疗效，在激素减量时不出现反跳现象；一则控制激素副作用的出现，起到治病防变的作用。然而对激素产生依赖现象的患者，临床上常无证可辨。张老在应用益气养阴利湿热法则的基础上，善于诊查人微，在辨舌、诊脉上下功夫。若舌淡脉弱者，重在益气；舌淡红略干，脉细弱者，益气养阴并举；舌红苔白腻者，减参芪用量，重用清热利湿之品，如白花蛇舌草、瞿麦、?蓄、土茯苓等，尽量不用苦寒之品以防伤胃；舌红紫而肿胀者，常配伍解毒活血药物，如连翘、蒲公英、重楼、赤芍、桃仁等，明显提高了临床疗效。  

    在收集的109篇临床报道中，筛选了40首治疗肾病综合征的自拟方剂。试从它们的临床应用频度和文献报道篇数来探寻其用药规律。经统计使用50例以上的64味药物，兹列表于下：

    从表中可见，茯苓、黄芪、泽泻、白术、党参、山药等健脾益气、利水消肿药物的使用频率最高，其次是附子、桂枝、熟地、山萸肉等温补肾阳类药物和滋补肝肾之女贞子、旱莲草等药物，再次是针对湿热、瘀血等病理表现，酌加清热解毒之土茯苓、黄柏和活血化瘀之益母草、丹参、桃仁、红花，以期邪去正安。肾病综合征的根本实质是正虚邪实，故在补虚扶正的同时，还应兼顾到祛邪；但以补正为主，祛邪为辅。从临床用药来看，尚有一定的规律可循。