辩证施治---胃痛_胃肠食道

什么是胃痛
　　胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部以疼痛为主要症状的一种病证。《素问》有“胃脘当心而痛”的论述，唐代孙思邈有九种心痛的分类，其主要论述，皆指胃痛而言。李东垣首提“胃脘痛”一名，后人著作中遂多以胃脘痛立名。民间俗称的“心口痛”、“心窝痛”实指胃痛。胃痛常伴有胀满、纳食不佳
嘈杂、嗳气、泛酸、恶心呕吐等症状。

　　胃痛在临床上十分常见。其病因很多，病机复杂，尤其是一些慢性胃痛(如慢性胃炎、溃疡病等)治疗起来收效较慢，很难根治，故相当一部分胃痛属于中医疑难病范畴。

　　中医的胃痛包括西医多种疾病，如急慢性胃炎、胃溃疡胃下垂等胃部的疾病，其中尤以慢性胃痛如萎缩性胃炎、浅表性胃炎、肥厚性胃炎、胃神经官能症等多属疑难病范畴。胃溃疡、胃下垂中久治不愈或疗效不佳者，也可按胃痛理论论治。

　　[病因]
　　胃痛的轻重差异较大。轻者，胃中受寒一温可散，虚者按揉可解，食积者一吐而快。而重者则疼痛不止，发作无时，久治无功。属疑难病范畴者，大多为久痛之证。其成因甚为复杂，大致有以下几种：
　　1.郁怒伤肝，肝胃不和由于忧思郁怒等情志刺激不能正确排解，致情志抑郁而不畅，犯脾克胃，或肝气郁结，疏泄失职，郁久横逆犯胃，引起肝胃不和，轻者胃胀胃部不适，呕吐恶心，重者胃痛不止。或肝郁日久化火，肝火犯胃，伤及胃朋，不仅胃痛，并伴泛酸、嘈杂、烦躁易怒等症状。如《沈氏
尊生书》所说：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为最甚，以木性暴，且正克也。”

　　2．久痛入络，血瘀痰滞胃痛日久，延治或误治，初病在经，久病人络，脉络为之枯涩，气机为之阻塞，升降为之失常，加之烟、酒、辛辣之物不断刺激，胃液失常而伤正，胃膜糜烂而变形，遂成血瘀气滞痰凝之难治之证。正如叶天士《临证指南医案》中所说“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，“初病
气结在经，久病血伤入络”。

　　3．脾胃虚弱，阴阳两虚大多由于禀赋不足，素体脾胃虚弱，加之后天失养，饥饱劳逸过度，或治疗用药失误，或他脏有病累及脾胃所致。若素体阳虚，或用药过于苦寒，或寒邪客胃等，寒则收引凝滞而致胃部冷痛。若素体阴亏，加之气郁化火、寒邪化热、温药助燥、胃阴不足等因素，更伤其阴，则脉络失养而胃部灼痛。也可既有阳虚，又有阴亏，致成阴阳两虚之证。

　　4．寒热错杂，升降失常胃痛之病因病机，前人从虚、寒、气、血、食等分别论述者多，若于病机单纯者，固然不错，但属于疑难病范畴的胃痛，大多虚实交错，寒热混杂，气滞血瘀，升降失常。验之临床，寒热并存、上热下寒、升降失常等确为常见之证候类型。由于胃病日久，胃为多气多血之腑，接纳食物之寒热辛腻不同，故易酿成寒热并存之证。加之胃病既久，医者屡投苦寒或辛燥之药，也成为寒热错杂、升降失常之原因之一。

　　5．毒瘀交结，湿热熏蒸近年来在胃痛的理论研究及临床观察中发现，不少胃痛病人具有毒瘀交结的病理特点。有人更提出胃脘痛与“胃脘痈”相似，发现对伴有肠化及不典型增生者，用解毒祛瘀、消痈祛腐生肌药疗效较好。由于胃痛日久，正气亏虚，邪毒内生，毒瘀交结，腐肉蚀络，酿成“胃痈”。或脾胃素有湿热，加之酒酪烟辣过度，湿热熏蒸煎熬，日久形成湿热瘀毒之证。

　　[辨疑思路]
　　较为单纯的胃痛，辨证并不难，若抓住四虚(气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚)和六郁(气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁)进行辨证，大多可以审证求因，指导治疗。比较难辨的是寒热错杂、虚实交作、气血同病及毒瘀互结等。对此等难辨之证应从以下几个方面进行思考。
　　(一)辨部位
　　胃痛固然为胃腑病变所致，但验之临床，由肝气犯胃者较多见。若见胃脘胀痛，胸胁引痛，精神抑郁，善太息，有明显情志刺激史，及嗳气频作，吞酸嘈杂，性急易怒，怒则胃痛加剧，脉象沉弦者，多为肝气郁结，横逆犯胃所致。病虽在胃，但要从肝胃两处着眼进行辨证。

　　(二)辨气血
　　对胃痛应分辨在气在血。二者病位不同，浅深有异。一般初病在气；久病入血。在气以胀为主，或胀痛并作，或痛无固定之处，时痛时止，聚散无形。若久痛人血伤络，则痛有定处，多呈刺痛，舌质紫黯，脉沉弦。临床不但要辨其在气分、血分，还要辨其主次。因疑难病中久病为主，所以更多见的是血瘀络阻为主，兼有气滞症状。分清了主次轻重，便于决定用药主次和侧重。

　　(三)辨寒痛、热痛及寒热错杂痛
　　寒邪直中胃腑，胃痛多暴作，疼痛拒按，喜暖畏寒，口不渴，喜热饮，脉象沉弦苔白。热痛多胃痛兼见口干口苦，舌红苔黄，嘈杂反酸。属疑难病范畴者多数为寒热错杂证候。临床常有：①上热下寒：既有胃脘痞满口干口苦，舌质红苔黄，又见大便稀溏，小便清长，四肢不温；②上寒下热：既有不恩凉
饮，泛吐清水，痰涎较多，苔薄白或薄白湿润，又有大便黏腻不爽，或时干时稀，小便短赤等。症状中寒热并见，脉舌中不相符合者，多属寒热错杂证。当然还应仔细分辨寒热的孰轻孰重，以及兼湿、兼食、兼虚、兼气滞等情况。

　　(四)辨虚实及兼夹
　　胃实痛者多胀满而痛，大便干燥，腹满痛拒按，或按之疼痛加剧，进食后疼痛加重，脉象多沉实有力。胃虚痛多胃痛绵绵，痛而不胀，大便不闭结，喜温喜按，饥则易痛，脉象虚软，舌少苔垢，伴气短、乏力、懒言等。疑难病中多虚实夹杂证。辨别时可以从以下几个方面进行思考：
　　①症状与脉舌相左：症状方面绵绵而痛，喜按喜揉，食少乏力，而脉却沉实有力或有滑象，舌苔多浊腻或黄浊。
　　②症状与素体不一：饥饿时进食稍缓解，痛而不甚喜揉按，脉虚弱等，属虚，而病人一般状况较壮实，精神无疲惫之感；或精神萎靡，脉象无力，气短
舌淡，却便秘，泛酸嘈杂，胃痛拒按。

　　胃为多气多血之腑，邪气多易从口而入。胃虚痛再与烟、酒、辛辣、绵硬、冷腻之晶等互相交结，则往往证情错综复杂，朱丹溪有“六郁”之说，张介宾有“七痛”之论，都说明胃痛兼证甚为复杂，不可轻视。如果医者用药燥腻过度，也可使病情进一步复杂，辨证时宜细心，用药时宜谨慎。

　　[中医治疗]
　　1．肝胃不和
　　证候：此证型临床十分常见，常见胃脘胀重痛轻，或胀痛连及胁肋，或攻撑作痛，嗳气，大便不畅，或呕恶，有明显情志刺激史，苔薄白，脉沉弦。
　　治法：疏肝理气止痛。
　　

　　2．瘀阻胃络
　　证候：胃痛日久，久痛入络，痛处必有瘀血阻滞之病机这是自叶天士以后，古今医家已有的共识。其症见胃痛日久，呈刺痛或隐痛，痛处固定，以夜晚为甚，揉按不减，或有呕血及黑便，舌质紫黯，或有瘀斑瘀点，舌下静脉曲张或怒张而色紫，脉涩。
　　治法：化瘀通络止痛。
　

　　3．脾胃虚弱，阴阳两亏
　　证候：胃痛日久，纳运失司，脾胃未有不虚者，临床所见，虚实夹杂，阴阳两虚尤多，只不过偏虚、偏实、偏阴虚、偏阳虚不同而已。脾胃气虚为主者，常有胃痛绵绵伴纳差、疲乏无力、脉弱舌淡等；偏阴虚者胃痛以下午及夜间较重，其痛隐隐，伴口干咽燥、便干结、舌红少津、脉象细数；偏阳虚者有胃痛喜温喜揉按、泛吐清水、空腹痛甚、得食稍减、手足不温、大便稀溏、舌质淡苔白而润、脉迟缓等；阴阳虚两虚者，则兼见阴虚阳虚症状。
　　治法：健脾益气，助阳养阴。
　

　　4．寒热错杂，升降失常
　　证候：胃痛一证，寒热错杂者尤其多见。常见症状为既有口苦、舌红、苔黄、喜冷饮，或泛酸等热证表现，又有便溏、完谷不化、小便清长、肢冷、脉数而虚等寒证表现。以上症状不一定全俱，有一二症状寒热矛盾即可考虑为寒热错杂证。升降失常者既有呕恶、纳差、脘胀等表现，又有便溏、下坠等症
状。此即叶天士所说：“脾胃之病虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”
　　治法：辛开苦降，升清泄浊。
　　

　　5．毒瘀互结，络腐成痈
　　证候：近代研究已证明，幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的重要原因，临床也发现部分顽固的胃痛治疗甚为棘手。其症状虽常表现为寒热错杂，如胃痛日久，舌红苔黄，食少纳差，或无食欲，身体消瘦，疲乏无力，精神不佳，但迭进各种辨证处方，常疗效不佳。慢性萎缩性胃炎、胃窦炎中一部分病例属于此证。
　　治法：健脾和胃，解毒化瘀。
　　

例1：孙某某，男，64岁。3月30日初诊。

n1j老中医

　　右下腹及胃脘部疼痛半月，呈隐痛性质，喜揉按，口苦纳差，大便时溏时结，疲乏无力，面色少华，心肺无异常，右下腹压痛，舌质黯红，苔薄黄腻，舌下脉络粗张，脉弦缓。2年前3月作胃镜示“萎缩性胃炎”，多处求治无效，既往有“气管炎”“增生性脊柱炎史”。n1j老中医
　　辨证：脾虚肝郁，寒热错杂。n1j老中医
　　治法：健脾疏肝清热。n1j老中医
　　用秘方治疗，二诊(4月5日)：口干口苦胃痛，纳差，口中无味，胃不胀不泛酸，脉缓，舌红苔薄黄。肝郁较甚。处方随症加减继服。n1j老中医
　　三诊(4月12日)：服上方后诸症大减，仍有胃痛，口干口苦，脉弦广舌红苔白。脾虚波及阴阳。治宜健脾养阴。服药至6月初，病愈，1年后随访胃痛未作。

n1j老中医

　　按：胃痛由肝气犯胃者临床甚为多见。此病人治疗中，先健脾佐以疏肝清肝，继疏肝为主兼以健脾消导清热，后以健脾益气、养阴生津为主，终获良效。

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例2：刘某，女，34岁。7月15日初诊。

n1j老中医

　　主诉：胃脘部胀痛不适半年，在某医院作胃镜诊断为“慢性胃炎”。平素爱生闷气，饮食稍有不慎就胃胀，纳少乏力，睡眠差，大便有时干结，关节游走性疼痛，胸闷，舌质黯，苔薄白，脉沉弦无力。n1j老中医
　　辨证：脾虚气滞。n1j老中医
　　治法：健脾疏气宣滞。 n1j老中医
　　服药7剂后二诊(7月22日)：服药后明显好转，症状大减，胸闷消失，胃脘隐痛，微胀，纳食可，关节微痛，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。因睡眠不好，继用上方加减服用。n1j老中医
　　同年11月因久未服药，诸症又作，症状如前，继用上方化裁。坚持服药至次年7月5日，诸症痊愈，惟有睡眠不实而已。

n1j老中医

　　按：胃脘痛非一日之病，其发生一般均有较长的发展过程，加之胃病后，食物酸辣辛咸的不断刺激及情志不舒等的影响，其治疗颇费时日，如果不能坚持服药，也可常因之而诱发。此例病人，治疗甚效后，因未能坚持服药，再次发作，其病机症状未有大的变化，故仍以原基本方为主化裁，前后断续服药将近1年而诸症愈。胃痛之顽固难治可见一斑。

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例3：贾某某，男，40岁。

n1j老中医

　　间断胃痛已10余年，最近半年，饥时胃脘痞闷疼痛，得食则缓，胃中灼热，食少吐酸，腹胀，大便不爽，喜暖畏寒，舌质红，苔薄白，脉弦滑无力。n1j老中医
　　辨证：肝郁化火，气滞血瘀，久病入络。n1j老中医
　　治法：理气化瘀通络。n1j老中医
　　连服方剂20余天，胃痛消失，大便畅通，饮食正常，临床治愈。

n1j老中医

　　按：化瘀通络适用于瘀血胃病，症见胃痛日久，久则入络，以痛为主，痛点固定。

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