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湿热病以夏秋之交为多见，因斯时阴雨连绵，淫雨之后，日气煦照，暑热地湿，交相蒸并，湿浊弥漫空间，人生活于气交之中，感触吸受，每易致病。若平素阳虚，脾胃运化失灵之人，或恣食生冷、膏粱厚味、瓜果；或劳倦饥饿，脾胃受损，湿浊内停，则更易感受邪气而致病。即薛生白谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。实则因“内不能运化水谷之湿，外复感时令之湿”。所以湿浊内停，弥漫表里上下，阻滞气机，遏伤阳气为其特点。NpB老中医 湿为阴邪，属水之类，其性重浊黏腻，且湿与热合，湿热裹结，湿郁热炽，热蒸湿动，遂成弥漫表里，充斥于三焦。三焦为气机升降的道路，是人体阳气和水液运行的通道，饮食物的受纳、腐熟，精微的运化、代谢都与三焦的气化功能有关。正如《难经·六十六难》中说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。说明三焦能运行原气，以达周身，促进脏腑的功能。同时它又是水液运行的道路，主持人体水液的代谢。《素问·灵兰秘典论篇》中说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《难经·三十一难》也说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”而《灵枢·营卫生会》指出：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，说明三焦又同时主持着人体的气化功能。若湿热阻滞，则三焦不畅，气机不通，气化不行，水液代谢受到障碍，诸病遂生。如《灵枢·五癃津液别》说：“三焦不泻，津液不化，水谷并行于肠胃之中，别于回肠，留于下焦不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水肿”。《沈氏尊生书·海藏》则进一步指出：“上焦如雾，雾不散则为喘满……；中焦如沤，沤不利则留饮不散，久为中满……；下焦如渎，渎不利则为肿满……”都说明三焦具有十分重要的作用。NpB老中医 湿热病，湿郁热蒸，湿热弥漫于三焦之中，留连于卫气之分，且热处湿中，湿热裹结，如油入面，难解难分。而热以湿为依附，湿不去则热不清，湿去则热不能独存。因此，如何有效地祛除湿邪，以使湿热分离，则是治疗湿热病的关键。NpB老中医 因湿与三焦气化功能关系密切，所以宣畅三焦，通阳化气祛湿，则是治疗湿热病的重要方法。湿属阴邪，得阳则化，气化则水行。所以柳宝诒说：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，庶几湿热无所凝结”。湿浊已化，清热则易。切忌湿未化而过早误投寒凉，因寒则涩而不流，湿因寒而凝涩，甚则冰伏，气机更闭塞不通，必须温则消而祛之。而湿热为病，湿中有热，若过用辛温，则伤阴助热，所以叶天士说：“热病救阴犹易，通阳最难。……通阳不在温，而在利小便。”因此，在治疗中必分清湿与热的多少，湿邪虽常可弥漫三焦，但究竟以上焦为主，还是中焦、下焦为主，也当分辨。另外，还须视热的轻重程度，用分消宣化之法，以宣展气机，使水道通畅，小便通利，则三焦弥漫之湿邪，可达膀胱从小便而去。弥漫之湿浊既去，则阳气得通，热可自透。根据热的多少，可加入清热之品，但湿热病应始终不忘祛湿。NpB老中医 (一)中、上焦湿热的辨证施治NpB老中医 上焦湿热：以上焦心肺为主，湿热上蒸，心肺受迫，胸中者气之海，故感胸满闷痛，肺受湿热所迫，故咳嗽、喘逆且肺部满堵，舌白，脉象浮数按之濡。治疗上焦湿热必须以宣肺为主，肺气得宣则胸满闷堵皆愈。可用疏卫、芳香、宣化以开胸中之气机。药用佩兰、藿香、杏仁、炙枇杷叶、旋覆花、片姜黄等。NpB老中医 中焦湿热：以脾胃为病变中心，脾以升为主，胃以降为长，脾胃主运化，若湿热阻中，则脘腹胀满，纳呆、不欲饮食，溏薄不实，一身疲乏无力，舌腻厚苔黄滑，脉象沉濡力弱。用辛开苦降方法，药用半夏、厚朴、草豆蔻、马尾连、黄芩等。NpB老中医 我在临床实践中，根据湿热病中湿邪的多少及阻滞程度将其分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏4个阶段，常取得较好的疗效。NpB老中医 1．湿阻 湿热之邪犯人，初起即阻滞气机，病在上焦。若太阴脾虚内湿之人，则邪多从湿化而归于太阴，以湿邪阻滞中焦为主。NpB老中医 (1)湿郁于上：初起为湿热邪气困阻肌表，营卫失和，周身困重酸楚，湿热闭阻清阳，清阳不升而头晕且沉。即《素问·生气通天论篇》“因于湿，首如裹”之谓。其壅遏阳气，肺气不宣，升降失常而胸闷、咳嗽、喘息，其舌苔白滑润腻，脉濡滑而缓。NpB老中医 治宜轻扬宣郁化湿。肺为华盖，其位最高，主宣发肃降，外合皮毛，湿热之邪上受，肺必先伤。肺受邪则郁闭，其气化不利，湿邪留滞，治宜先化肺气。正如吴鞠通所说：“盖肺主一身之气，气化则湿亦化”。宜大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙贝、芦根等。或以三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散等方加减选用，轻扬宣肺化气以祛湿。肺宣湿开，热随湿去，所以湿热郁阻上焦，不用发汗，宜轻扬宣肺化湿，正是徐灵胎所谓：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而利膀胱，以为良法。”NpB老中医 (2)湿阻于中：脾胃受伤，气机升降之枢纽失灵，人体之气机升降，其权衡在于中气。章虚谷说：“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺”。中焦和，即脾胃和，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，胃主纳谷，脾主运化，脾升则健，胃降则和。所以中焦和，脾胃升降皆得适度，则心肺在上，行营卫而光泽于外；肝肾在下，养筋骨而强伏于内；脾胃在中，传化精微以溉四旁，人体保持正常的气机升降运动，是为无病。NpB老中医 若脾运失健，则内湿停中，脾本主湿，以升为主。湿邪最易损伤脾阳，脾为湿困，脾气不升，则胃气不降，水湿内聚，气机不畅，可见胸脘痞闷，大便溏滞不爽。湿热阻中，热蒸湿浊，常可弥漫表里上下，兼见倦怠乏力，四肢沉重，面色光亮而淡，头晕且胀，舌苔白腻而滑润多液，脉沉濡而软，或沉缓而迟。NpB老中医 湿热阻滞于中焦，当运脾气，宜苦燥泄热法，药如半夏、陈皮、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩、黄连等，苦燥祛湿清热。脾气得升，胃气则降，湿开则热祛。正如章虚谷所说：“脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极，虽有热郁，其内湿盛而舌苔不燥，当先开泄其湿，而后清热，不可投寒凉以闭其湿也”。NpB老中医 2．凉遏 感受湿热之邪，恣食生冷，或贪凉过度，或误服寒凉之剂，或感受湿热之邪而湿重热微者，因寒凉凝涩，遏阻中阳，脾胃升降之机为寒凉湿浊阻滞，则全身气机不畅。症见：胸脘痞闷，憋气堵胀，叹息，全身酸楚，大便溏薄，小溲不畅，面色淡黄，舌质略红，苔白滑而腻，脉缓软，或沉缓且濡。治宜苦微温法，开湿郁、畅中阳以利三焦，湿邪凉遏一化，气机宣畅，热邪即随湿而去，药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、苍术、木香、草豆蔻等。NpB老中医 若凉遏偏于上焦，卫气不疏，阳气不通，唇红不渴，常欲叹息，憋闷者，可选用白芷、苏叶、藿梗、防风等，方如藿朴夏苓加草蔻之类。辛以开郁，湿郁开，再议清热。NpB老中医 3．寒凝 素体中阳不足，复感湿热之邪，邪从湿化而归太阴，又因过分饮冷，或过服寒凉滋腻，则湿盛阳微。湿属寒水之类，遇寒则凝泣，而使气机涩滞。症见：胸脘痞闷，堵满异常，喘息腹痛，大便稀，小便清白，舌淡，苔白腻而滑润，脉沉软且涩或沉涩。NpB老中医 寒凝涩滞，非温不能祛寒开凝通闭，药如桂枝尖、苏叶、苏梗、草蔻、生姜等。用辛温之品治湿热，因寒暂凝于中，为权宜之计，待脉缓渐起，苔化而寒凝开(中病)即止，不可久服，防其增热。NpB老中医 4．冰伏 冰伏较寒凝更甚，并非湿热病一遇寒凉即成冰伏。多见于素体阳虚的湿热病患者，暴进冷饮或过服寒凉重剂，寒冷人胃，中阳重伤，湿盛阳微，湿热之邪为寒凉所凝至冰冻之势而深伏于内，气机为寒凉所遏滞，阴阳不相顺接，阳气不能达于四末。症见：面色苍白，胸脘痞闷加重，四肢厥冷，少腹绞痛，舌质淡润多液，大便溏稀，小便清长，脉沉迟或沉伏。此非辛温燥烈之品不能缓解冰伏、散寒开郁而通闭，急用四逆、理中法。常用药物如桂枝、肉桂、生姜、干姜、川椒、草蔻等。冰解寒散，舌苔渐化，面色红润即刻停服，不可过用，防其热势加重。NpB老中医 (二)下焦湿热的辨证施治NpB老中医 若下焦湿热，病在大、小肠及膀胱，当考虑淡渗与通导之法。NpB老中医 1．淡渗 淡渗法用于利小便、通阳以祛除湿邪。湿热病小便不利，常因湿热阻滞于膀胱。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”湿热阻滞，膀胱气化不利，则小便涩滞不行，可用清利膀胱之品，以利水道。药如通草、茯苓皮、猪苓、木通、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、寒水石、山栀等。但湿邪重浊，湿热最易弥漫三焦，使决渎无权而致上壅下闭，三焦皆困。肺为水之上源，上源闭塞，则下流不行。若症兼见胸满喘息、咳嗽而小便不利者，当加宣肺之品，如苏叶、前胡、杏仁、枇杷叶等。辛开肺气，佐以淡渗通利膀胱，即所谓“启上阖，开支河，导水势下行”之法。NpB老中医 2．导滞 湿热兼滞，除湿热见症外，舌苔黄厚，根部厚垢而腻，口臭，大便臭而不爽，脉濡滑而数，关、尺部尤甚。其气机为湿热食滞所阻塞，因此除祛湿外，必须加消食化滞之品，如保和丸、焦三仙、木香导滞丸、沉香化滞丸、香砂枳术丸等。润下、攻伐皆所禁忌。NpB老中医 总之，湿热病的治疗，应以化湿、祛湿、渗湿为主，切忌早投寒凉之晶，否则误治，湿未去而热反恋。治湿必先化气，“气化则湿亦化”。湿在上焦，则化肺气；在中焦，则运脾气；在下焦，则化膀胱之气。湿开则热随湿去，湿祛再议清热，非热重湿轻者莫用苦寒。NpB老中医 (三)治疗湿热病常用方法NpB老中医 1．芳香宣化法(上焦) 暑热之邪袭于外，湿热秽浊蕴于中。NpB老中医 症见：头晕身热，周身酸沉乏力，胸中气塞，脘闷咳嗽，小便黄赤，舌苔白腻而滑，脉濡滑。NpB老中医 运用于湿温初起阶段，宜芳香宣化方法。NpB老中医 药用：鲜佩兰10g(后下)，鲜藿香10g(后下)，大豆卷10g，嫩前胡6g，川郁金6g，鲜菖蒲8g，白蒺藜10g，姜竹茹10g，制厚朴6g，川黄连3g，通草1g。NpB老中医 2．芳香疏解法(上焦) 暑热外受，表气不畅，湿阻中焦。NpB老中医 症见：形寒头晕，周身酸楚，身热，肌肤干涩，中脘满闷，恶心呕吐，腹中不舒，舌苔白腻，脉濡滑。NpB老中医 芳香疏解，退热定恶。NpB老中医 药用：佩兰叶12g(后下)，广藿香10g(后下)，陈香薷5g(后下)，大豆卷10g，制厚朴6g，新会皮6g，制半夏10g，苦桔梗6g，枳壳6g，白蔻仁5g，煨鲜姜13g，杏仁10g。NpB老中医 另：太乙玉枢丹1g，研细末先服。NpB老中医 3．芳香化浊法(上、中焦) 暑热湿浊，互阻中焦，气机不调。NpB老中医 症见：身热泛恶，呕吐痰水，心烦急躁，两目有神，口干不欲饮水，胸腹中阵痛，大便欲解不得，舌白苔腻，脉濡滑而按之弦数。NpB老中医 以芳香化浊方法，定呕降逆折热。NpB老中医 药用：佩兰叶10g(后下)，藿香6g(后下)，厚朴6g，半夏曲12g，川连3g，佛手10g，大腹皮10g，煨姜3g，保和丸12g(布包)，赤芍12g，焦麦芽10g。NpB老中医 另：上落水沉香末1g、白蔻仁末1g，两味同研装胶囊，分两次汤药送下。用沉香末以降其气逆，蔻仁末以化开湿郁，治若不当，即可转痢。NpB老中医 4．轻扬宣解法(上、中焦) 暑湿蕴热，互阻肺胃。NpB老中医 症见：身热头晕，咳嗽痰多，胸脘痞满，舌红，苔白腻，脉弦滑略数。NpB老中医 热在肺胃，法宜宣解；湿浊中阻，又当轻扬。NpB老中医 药用：香豆豉12g，炒山栀6g，嫩前胡6g，象贝母12g，杏仁泥10g，枇杷叶12g(布包)，保和丸15g(布包)，鲜芦根30g。NpB老中医 5．宣肃疏化法(上、中焦) 暑湿热郁，蕴阻肺胃。NpB老中医 症见：咳嗽痰多，胸中满闷，大便不通，小溲赤黄，舌苔黄垢而厚，脉象濡滑，按之略数。NpB老中医 宜宣肃上焦，疏化畅中。NpB老中医 药用：前胡6g，象贝母12g，杏仁泥10g，香豆豉10g，山栀6g，炙枇杷叶12g(布包)，黄芩10g，保和丸15g(布包)，焦麦芽10g，枳壳6g。NpB老中医 6．轻宣清化法(上、中焦) 暑热偏多，湿邪略少。NpB老中医 症见：身热咳嗽，汗出口干，意欲凉饮，胸脘少闷，舌红苔黄，脉滑数略濡。NpB老中医 宜清解暑热，轻宣化浊。NpB老中医 药用：薄荷细枝2g(后下)，佩兰叶10g(后下)，连翘12g，炙枇杷叶12g(布包)，白蒺藜12g，前胡6g，杏仁10g，川贝5g(研冲)，鲜西瓜翠衣30g，鲜荷叶1张，益元散12g(布包)，竹叶6g，黄芩10g。NpB老中医 7．辛开苦降法(中焦) 湿热病，热在中州，湿阻不化。NpB老中医 症见：头晕目胀，胸闷而周身酸楚，漾漾泛恶，大便不畅，小溲赤少，苔白滑腻，脉濡滑而按之有神。NpB老中医 宜辛开其郁以利三焦，苦降其热以燥湿浊，少佐淡渗分消。NpB老中医 药用：白蒺藜10g，佩兰叶10g(后下)，白芷3g(后下)，半夏10g，杏仁10g，黄芩10g，黄连3g(研)，赤苓12g，炒薏苡仁12g，白蔻仁12g，滑石12g。NpB老中医 8．宣化通腑法(中、下焦) 暑夹湿滞，互阻不化。NpB老中医 症见：恶心呕吐，腹胀矢气，大便不通，小溲艰涩，舌苔白腻，根部垢厚，脉来濡滑，关尺滑而有力。NpB老中医 宜宣化降逆，展气通腑，一方两法，兼顾胃肠。NpB老中医 药用：鲜佩兰10g(后下)，鲜藿香10g(后下)，香豆豉10g，山栀6g，新会皮6g，佛手片10g，槟榔10g，杏仁10g，前胡6g，通草3g，煨姜2g。NpB老中医 另：太乙玉枢丹1g、酒大黄0.5g，两味同研，装胶囊，分两次用佛手片10g、煨姜3g煎汤送下，药先服。(此定吐止呕方法)NpB老中医 9．泄化余邪，轻通胃肠法(中、下焦) 湿温后期，身热已退，症状大轻，余热未除，湿热积NpB老中医
滞退而未尽。NpB老中医 症见：大便不通，腑气不畅，腹中不舒，舌苔腻根黄厚，脉濡滑，沉取弦滑数。NpB老中医 宜泄化余邪而通胃肠。NpB老中医 药用：白蒺藜10g，粉丹皮10g，香青蒿1g，枳实8g，鲜枇杷叶12g(布包)，保和丸15g(布包)，全瓜蒌30g，知母6g，炒薏苡仁12g，山楂炭12g，杏仁10g，茵陈12g。NpB老中医 另：白蔻仁末0.6g，生、熟大黄末各1g，同研细末装胶囊，分两次汤药送下。NpB老中医 10．泄化余邪，甘润和中法(中、下焦) 湿温初愈，邪退不尽，中阳未复，阴分亦虚，运化欠佳。NpB老中医 症见：胃纳不馨，周身乏力，舌胖而淡，脉濡滑缓弱。NpB老中医 宜泄化余邪，甘润和中方法，以善其后，病势向愈，饮食寒暖，切当留意。NpB老中医 药用：川石斛12g，丹皮6g，香青蒿5g，甜杏仁10g，神曲12g，鸡内金10g，冬瓜子20g，茯苓皮15g，生谷芽12g，生麦芽12g，熟谷芽12g，熟麦芽12g，香砂枳术丸15g(布包)。NpB老中医 (四)验案举例NpB老中医 1．湿阻NpB老中医 张某，男，65岁，1936年8月11日初诊。NpB老中医 雨后天晴，暑热湿动，起居不慎，感邪致病。今觉身热头晕，胸脘满闷，周身酸楚乏力，微有恶心，胃不思纳，小溲不畅，舌白苔腻，脉象濡数略滑。NpB老中医 病属暑热外迫，湿阻中、上焦，气机不畅。法当芳香宣化，辛开苦泄。NpB老中医 鲜佩兰10g(后下)，鲜藿香10g(后下)，大豆卷10g，半夏10g，制厚朴6g，陈皮6g，川连3g，六一散10g(布包)。1剂。NpB老中医 二诊：1936年8月12日。NpB老中医 药后遍体小汗，身热渐退，头晕已减，身酸楚亦轻。但中脘仍闷，略有恶心，舌白苔腻，脉象濡滑，再以前方增损之。NpB老中医 原方加草豆蔻1g、杏仁10g。连服3剂而愈。NpB老中医 2．凉遏NpB老中医 周某，女，57岁，1941年9月3日初诊。 NpB老中医 平素脾胃虚弱，内停蕴郁之湿，复感暑热之邪，身热头晕，胸脘满闷，口渴，医不察内湿蕴郁遂进白虎。服后即觉胸脘满闷异常，少腹因之不舒，舌苔白滑而腻，脉象濡软力弱。素体阳气不足，辛凉重剂戕伤中阳，中焦运化失灵，腹中隐隐作痛，辛、微温以化湿邪，佐芳香兼以缓痛。生冷皆忌。 NpB老中医 苏叶6g，藿香梗10g(后下)，大豆卷10g，半夏10g，厚朴6g，白蔻仁3g，煨姜2g，木香5g，茯苓皮10g。2剂。NpB老中医 二诊：前进芳香疏解，辛、微温以化湿之后，中脘满闷渐解，腹中隐痛未作，脉仍濡软，力量略增，再以芳香疏调，治在中焦。NpB老中医 苏梗6g，藿梗6g，半夏曲10g，陈皮6g，厚朴花6g，白蔻仁3g，鲜煨姜3g，焦麦芽10g。2剂而愈。NpB老中医 3．寒凝NpB老中医 鲍某，男，21岁，1947年8月25日初诊。NpB老中医 连日炎热，突然患感，身热头晕，心烦口渴，暴吃冰损六七支，又过多吃生冷瓜果，移时觉胸中堵满，憋闷，呼吸粗促，腹中胀，小便短少，少腹作痛，遂来应诊，面色青暗，舌白淡腻润多液，脉沉涩不畅。NpB老中医 此暑热外受，暴进生冷，阳气郁遏，湿为寒凉凝涩而成寒凝之证。宜先以辛香微温，宣郁缓痛，温解寒凝，使寒化、凝开、湿去，再行清化方法。NpB老中医 陈香薷5g(后下)，藿梗10g，苏梗10g，白芷6g，煨姜6g，桂枝尖2g，草豆蔻3g，木香6g，白蔻仁2g，半夏10g。2剂。NpB老中医 二诊：1947年8月27日。药后遍体小汗出，身热、头晕皆减，胸满、憋气堵闷见轻，呼吸粗促已解，面色略暗，小便甚畅。舌仍淡腻，两脉已渐转滑利。前方去陈香薷、桂枝尖、草豆蔻，又服2剂而安。NpB老中医 4．冰伏NpB老中医 张某，女，40岁，1948年8月23日初诊。NpB老中医 近日患感，觉头晕，身热、恶心、胸闷、全身酸软无力。昨日自服安宫牛黄丸2丸，次日即胸闷异常，呼吸气粗，下肢浮肿，全身无力，四肢逆冷，面色苍白且浮，切诊两脉沉伏，按之涩而不畅，舌白质淡，苔滑润液多，小便不爽，精神萎靡。此乃暑湿蕴热，过服寒凉，邪被冰伏于中。急以辛温通阳，芳香祛湿，解冰伏，散寒邪，开郁通闭。NpB老中医 桂枝10g，干姜6g，香薷6g，半夏10g，厚朴6g，草豆蔻3g，炒川椒6g，生姜6g。1剂，水煎服。NpB老中医 二诊：1978年8月24日。NpB老中医 药后遍体小汗，身热已退，胸闷大减，呼吸正常，面目、四肢浮肿皆退，两脉渐起，脉象濡滑，四肢转温，舌润质略红。此寒去冰解，改用芳香宣化方法。NpB老中医 藿香10g，半夏10g，厚朴6g，草豆蔻3g，陈皮10g，苍术6g，生姜6g，茯苓10g，冬瓜皮20g。又服3剂而愈。NpB老中医
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