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逍遥散加减在妇产科应用中范围很广，凡属肝郁所致的血虚、阴虚、肾虚或兼有火郁、痰郁、血滞、食郁、湿郁等皆可酌情加减，灵活应用。IZW老中医
【关键词】 逍遥散；肝郁；妇科疾病
逍遥散原出宋代《太平惠民和剂局方》，张仲景所着《伤寒论》中四逆散和《金匮要略》中当归芍药散衍化而成。逍遥散加减在妇产科应用中范围很广，凡属肝郁所致的血虚、阴虚、肾虚或兼有火郁、痰郁、血滞、食郁、湿郁等皆可酌情加减，灵活应用。本人在长期的妇科临床实践中运用本方加减治疗妇科经、带、胎、产诸证，疗效甚好。
1 疏肝清热，凉血固肾治功能性子宫出血
患者，女20岁，学生，2007年9月5日初诊。患者经行先期，或先后无定期，或经期延长，经量少色暗2年余，（西医妇科诊为功能性子宫出血，曾给避孕药治疗后，反復发作无好转），平时小腹胀痛，情绪急躁，头晕，纳差，睡少梦多，苔薄黄，质红，脉弦细，未次月经9月1日未凈。证属肝经郁热，内扰血海。治拟疏肝清热，凉血固肾。方用：丹皮炭10g，焦山栀10g，柴胡10g，黄芩炭10g，薄荷3g，女贞子15g，旱莲草15g，煅龙骨15g，煅牡蛎30g， 生地炭10g，龟板10g，陈皮6g， 5剂。二诊：9月10日，服药后经凈，腹胀好转，略感头晕，睡眠欠佳，苔薄、质红脉细弦、治用疏肝养血补肾。药用：炒当归10g，炒白芍12g，柴胡10g，茯苓10g，熟地15g，菟丝子15g，酸枣仁15g，夜交藤15g，绿萼梅6g，海螵蛸15g，山萸肉15g，甘草3g，7剂。以后反復加减逍遥散治疗2个月，月经规则，经期缩短，后改用逍遥丸治疗数月、痊愈。
按：该患者因长期学习紧张，平时喜食辛辣煎炸之品，故肝郁血热，正如《丹溪心法》“经水不及期而来者，热也。”血热所致有三，一素体阳盛或过食辛烈助阳之品；二久病伤阴，阴虚内热；三情志抑郁，郁而化火则热而血行，沖任不固，致经血先期而下。本列属第三种原因所致，故用丹栀逍遥加减，以清肝泄热。二至丸补肾凉血固经，煅龙骨、煅牡蛎收敛止血；生地、龟板养阴凉血、陈皮疏肝理气，调和诸药，用药得当故速见成效。二诊惟肝血不足，癥见头晕，夜寐欠佳，法改养血疏肝补肾，以收全功。
2 疏肝解郁，清泄肝火治不孕
患者，30岁，已婚，企业干部，2007年10月17日初诊。结婚3年，不避孕未孕1年，曾人流1次，平时性情急躁，经前更甚，始则头部剧痛，随而乳房胀痛，临经少腹疼痛，痛甚则呕吐，直到经量增多，经讯后期，量初少后多挟块，基础体温呈不典型双相（未次月经10月10日）脉细弦而数，苔白质胖，侧暗尖刺。证属肝气郁结，郁久化火，治当疏肝解郁，清泄肝火。药用：炒丹皮10g，焦山栀10g，，柴胡10g，夏枯草12g，炒当归10g，炒白芍10g，炒川芎6g，炒白术10g，青陈皮各6g，玄胡10g，虎杖根10g，薄荷3g，7剂。二诊：2007年10月24日，经前1周，药用柴胡10g，夏枯草12g，炒当归10g，炒白芍10g，白芷10g，桔核络各10g，菟丝子15g，仙灵脾15g， 炒川芎10g，玄胡12g，鸡血藤15g，路路通12g，7剂。三诊2007年11月10日，未次月经11月5日诸癥好转。药用熟地15g，菟丝子15g，女贞子15g，枸杞子15g，柴胡10g，黄芩10g，川楝子10g，炒白芍10g，復盆子15g，紫石英15g，淮山药15g，茯苓10g等加减，治疗两个月后怀孕。
按：患者结婚3年，情志不畅、抑郁恚怒、肝失条达、气机不利故见乳房胀痛，肝郁化火，上扰清窍则头部剧痛，肝木犯胃则呕吐，治当疏肝解郁，清泄肝火。先用丹栀逍遥散加减，一经见效，转而温养肝肾固其本，使春生阳回，雨露自滋，故能怀孕。
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3 健脾舒肝，开阳固带治带下
患者，33岁，2008年9月8日初诊。月经尚准，但经后带下绵绵，色淡黄，质黏稠，面色萎黄，小腹作胀，神疲纳少，舌淡苔薄，脉细弦，此属脾肝郁，带脉失固，治用健脾舒肝，开阳固带。方用：炒潞党参10g，苍白术各10g， 淮山药12g， 炒白芍10g，炒薏苡仁12g，荆芥穗6g，车前子10g，炙白鸡冠花10g，制香附10g，青陈皮各3g，乌贼骨9g， 14剂。二诊：带下已止，但经至头昏，色淡量少，仍拟培养气血以调补之。药用：炒当归10g，炒白芍10g，炙黄芪12g，炒潞党参9g，茯苓6g，陈皮6g，益母草10g，炒白术10g，红枣12g，7剂。
按：患者由于脾虚湿滞，肝郁气滞则带脉不约，任脉失固而致带下，治宜完带汤乃为傅青主以逍遥散加减而成。党参，山药益气扶中，二术健脾燥湿，柴胡、白芍、青陈皮、香附舒肝解郁，理气开阳。车前子利水祛湿，荆芥入血分祛内胜湿，炙白鸡冠花清肝理脾，乌贼骨固涩止带，全方肝脾同治，使脾健肝舒，任带自约，带病自愈。二诊因脾为气血生化之源，肝为藏血之脏，气血不足故经色淡量少，清窍失养则头昏，方以补养气血为主，而善其后。
4 体会
一是辨明病属虚中挟实，还是实中挟虚，前者都是由于脱血、耗血太过，使阴血亏损，阳气亢盛所致。故在治疗上应以补其不足为主，加重养阴、补血、养肝肾之药，如生地、熟地、枸杞子、首乌、女贞子、怀牛膝、淮山药等，不能妄用香燥之剂。正如陆定圃在《冷庐医话》中说：“盖此证初超即宜高鼓峰溢水清肝饮，魏玉璜一贯煎之类，稍加疏肝之味，加鳖血炒柴胡，制香附之类，俾肾水，涵濡肝木。肝气得舒；肝火渐熄，而胁痛自平，若专用疏泄，则肝郁愈耗，病安得愈。”就是说明这个道理。二分清病变，在气分还是在血分，在阴分还是阳分，以及累及那些脏腑而分别加入理气活血，养血滋阴，清肝泄火，健脾益气，补肾育阳，清火润肺，解郁宁心中药。
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