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Pa5老中医 近年来，国内学者比较一致的倾向是把肾小球疾病过程中普遍存在的高凝状态同中医的“血瘀”联系起来，把高凝状态归属于“血瘀证”的范畴，并对反映高凝状态的实验指标与血瘀证的辩证分型进行了深入研究，为临床治疗提供了客观依据。同时还对医疗肾小球疾病有关的活血化瘀药物的作用机制展开卓有成效的探索。Pa5老中医 1 肾病的中医辩证与实验检测Pa5老中医 陈以平将23例肾活检病理诊断为IgA肾炎的患者分为气虚血瘀和阴虚血瘀，提出血瘀为IgA肾炎的共性。刘宏伟等观察了108例肾小球疾病患者的肾活检切片，直接免疫荧光染色法检测纤维蛋白的相关抗原（FRA）在肾小球内的分布，结果：①FRA在肾小球内的沉积情况与客观评价辩证为瘀血和非瘀血无显著差异（P<0.05），说明有些患者虽无血瘀表现，但肾小球内已有FRA沉积，可能是血瘀早期或潜伏期，因此FRA在肾小球内的沉积作为血瘀的一项客观指标。②肾小球内FRA的沉积与阴虚和气阴两虚密切相关（79.41%，67.86%），与阳虚组（41.67%）比较有明显差异（P<0.05）证实肾小球疾病阴虚患者易夹血瘀的特点。有人阐述了肾炎甲皱微循环的特点：阳虚型血流速度明显滞缓；阴阳两型均有管状畸形及迂曲；阴虚和气虚型微血管周围水肿，形态模糊较明显。并发现肾炎患者左心功能损害的特点为：阳虚、阴阳两虚型左心功能受损者多，阳虚型左心功能受损程度明显高于脾虚湿困型。用血液流变学检测指标来反映辩证分型，是近年来研究血瘀证成功的典范。陈人骏筛选出红细胞比容升高，全血粘度升高，红细胞平均体积（MCV）升高，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）下降，胆固醇升高等5项指标作为阳虚血瘀型的显著性指标；将红细胞积压下降，纤维蛋白原升高，红细胞沉降率加快，血浆粘度升高，MCV下降，MCHC升高等6项指标作为阴虚血瘀型的显著性指标。由此认为阴虚和阳虚，“瘀”的机制不同，并不都是逆转，从而提出应当用阴虚辩证来指导活血化瘀治疗的理论。而刘宏伟的研究则从本质上提示了“血瘀”产生的物质基础，指出血液的粘度变化是由于其内部分组成和结构改变所致。气虚型患者主要表现为全血粘度增高，导致这一病理状态的原因是此型患者的红细胞表面负电荷密度降低，红细胞互相间的静电荷排斥。养活力而聚集性响应增强，使血球互成缗钱状，致使全血粘度增高。气虚型患者主要表现为全血粘度增高，导致这一病理状态的原因是此型患者的红细胞表面负电荷密度降低，红细胞相互间的静电斥力减少而聚集性相应增强，使血球互成缗钱状，致使全血粘度增高，这同中医“气虚血滞”、“气弱而血不行”的理论相吻合，阴虚型患者则表现为高血浆综合征。血浆粘度主要取决于脂质等高分子化合物的含量。逐步多元回归分析，只有肝肾阴虚型的血浆粘度与血清肝固醇的含量呈正相关，这就为中医的阴虚活旺、煎熬阴液成痰，痰瘀相干，阻塞脉道的理论提供了依据。阳虚型患者多属肾炎晚期，并发贫血，且体内代谢毒物蓄积，故表现为低全血粘、高血浆粘综合征，这与中医认为阳虚生寒，湿浊不化，血脉滞涩的理论一致。因此，刘厚宝总括提出慢性肾炎的辩证分型为气虚血瘀、阳虚寒瘀和阴虚热瘀，为临床上用益气活血、温阳活血、养阴活血的治疗方法提供了理论依据。Pa5老中医 二 活血化瘀药物治疗肾小球疾病的药论Pa5老中医 丹参及其制剂丹参注射液和复方丹参注射液（丹参、降香），是治疗肾小球疾病最常用的活血化瘀药之一。实验证明丹参之所以能够增加肾脏血流量，提高肾脏的肌酐和自由基清除率，从而具有恢复肾功能作用，同时还有改善微循环，微血栓形成的功效，这是因为丹参有溶解纤维蛋白，使血液粘度变小，增加液体均变应力，加强纤维蛋白（原）分子在血管内的定向运动，使微血管中血流加速，解除去甲肾上腺素引起的微血管痉挛等作用，能降低毛细血管壁的通透性，减少炎性渗出和红细胞漏出；能提高细胞中CAMP的含量，抑制血小板聚集，CAMP诱导的血小板聚集，防止血栓形成和显著的利尿作用相关，因此益母草（还有泽兰、水蛭等）的血水同治之效正与肾小球疾病的血水同病之理相合。川芎的活血化瘀功效主要是生物碱的作用，川芎嗪既是一种川芎生物碱，他通过激活血小板腺苷环化酶，使血小板内CAMP水平升高，降低血小板 对ADP等药剂的敏感性，从而抑制血小板聚集。同时川芎嗪还有提高红细胞和血小板表面电荷密度的作用，降低血液粘度，改善血液流量变性。此外，川芎嗪还具有抑制纤维蛋白形成，防止血栓，改善肾脏微循环，使肾血流量增加，改善肾功能作用。当归的活血成分主要是阿魏酸。实验证明阿魏酸抑制血小板聚集的原理也是通过兴奋腺苷酸环化酶，使血小板内CAMP升高。从而抑制血小板聚集，同时它还能使PCL2活性增强，与PCL2协同作用。抗凝血实验表明，当归使血浆凝血酶原时间和白陶土部分凝血活酶时间显著延长，说明当归具有抗凝血作用。此外，当归或阿魏酸还有改善血液粘度、防止血栓形成等作用。赤芍的活血化瘀机制与当归基本相仿，红花则除了具有抑制血小板聚集和抗血检形成之外，还有降低胆固醇和雌激素样作用。血竭抗血栓形成的机理有：①改变血液流变学向血流通畅方向发展；②抑制血小板聚集，增加血小板表面电荷密度；③提高血浆中CAMP的水平，降低CAMP的含量；④缩短优球蛋白的溶解时间，增高纤维蛋白溶解酶活性，从而促进纤溶活性。鸡血藤则有凝血、抗凝、促纤溶、抗纤溶等作用，即具有适应原样作用。对昆明山海棠的药理作用研究发现，其具有良好的抗炎作用，能抑制炎症对毛细血管通透性增高，减少渗出，抑制增生。当与可的松合用时，并无相加或协同作用，切除双侧肾上腺，抗炎作用依然存在。说明不具有糖皮质激素样作用也不兴奋垂体肾上腺皮质系统功能。同时还观察到昆明山海棠对小白鼠网状内皮系统吞噬功能，特异性抗体生成，超敏反应等均有显著的抑制作用，所以运用于肾小球疾病则减轻肾小球病变程度，加速肾小球炎症消退，降低肾小球滤过膜的通透性而利于尿蛋白的排出。除单味活血化瘀药外，对活血化瘀复方研究也有不少报道。有学者观察到赤通1号方（赤芍、落得打、留行子）在体外有明显的纤维蛋白（原）降解作用；茜草、泽兰、丹参、桃仁、灵芝、小蓟、板蓝根、三棱、鸡血藤为方可使优球蛋白的溶解时间缩短30min以上；益母草、赤芍、当归、三棱、莪术、泽兰通过减少血小板数而有所抑制。也有人通过实验发现降低血液粘度的作用强度，以破血祛瘀药（乳香、没药、三棱、莪术、桃仁、山楂、郁金、刘寄奴）最强，活血化瘀药（红花、川芎、五灵脂、丹皮、益母草）次之，养血活血药（丹参、赤芍、鸡血藤、当归）再次之，攻瘀散血药（大黄、元胡、苏木）作用最弱。同时观察到改善微循环障碍，以红花、莪术、刘寄奴、五灵脂作用最好，其次是川芎、益母草、丹皮、没药、山楂、苏木，再次是当归、乳香，最后是丹参、大黄、桃仁、郁金、三棱、赤芍、鸡血藤有促进微循环障碍的倾向。综上所述，即可概括活血化瘀方药对肾小球疾病的治疗机理为：①松弛血管平滑肌，解除血管痉挛，改善肾脏微循环，增加肾脏排泄；②增强纤维蛋白溶解性，抑制血小板聚集，抗血凝，降低血液粘度；③抗变态反应，减轻免疫损伤，抑制抗体生成，消除抗原，消除炎症，减少渗出，促进炎性渗出的吸收，并抑制增生、肉芽肿的形成。 Pa5老中医 Pa5老中医
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