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肝硬化腹水--中医治疗方案
  laozhongyi.yiduiyi.net.cn  时间:02-07  来源:  发布:laozhongyi
 
 

概  述
 
    肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病。在我国主要由病毒性肝炎引起。西医对本病的研究较早,但在治疗方面仍属一个难题,一般采用护肝、利尿、腹腔穿刺放液术、手术治疗等,疗效尚不满意。
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    肝硬化腹水属中医的“鼓胀”或“单腹胀”范畴。早在《内经》中即有鼓胀证状和治疗的记载。《灵枢·水胀》曰:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”并提到用鸡矢醴及针刺治疗。《金匮要略》中论述更具体。如肝水的症状:“其腹大,不能自转侧,肋下腹痛,时时津液微生,小便续通。”金元医家对鼓胀的病因病机各有所主。如刘河间在《病机十九条》中提到“皆属于热”;李东垣在《兰宝秘藏》中则指出“皆由脾胃之气虚弱”所致;朱丹溪则认为是“湿热相生,清浊相混,隧道壅塞”之故。至明清时期,对本病的研究不仅对症状、鉴别诊断有更深入的认识,而且在治疗方面也积累了较丰富的经验。如明代李梃《医学入门》中认为:“治胀必补中行湿,兼以消积,更断盐酱。”张景岳则提出了“治胀当辨虚实”的方法。历代医家的大量理论和实践为后世研究本病提供了深厚的基础。
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    近代中医对本病的研究是从50年代开始的,最早的临床文章见于1955年。1959年即有中医辨治的大样本观察资料出现。自此以后,本病的中医中药治疗日益引起重视。中医治疗肝硬化腹水,从50~90年代,据110篇文献资料统计,累计病例达5386例。通过临床探索和大量的临床经验的反复积累,证实中医中药在消除腹水,改善肝功能,促进肝脏质地变软等方面,均有明显的效果。目前中医或中西医结合治疗本病,疗效大多在80%以上。
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    近年来,在取得较满意疗效的基础上,又开展了一些实验研究。如证实肝硬化虚证与血清锌、铜、铁含量密切相关,因而在肝硬化的治疗中,虚证患者应多选用些含锌量高的中药,为本病的辨证用药提供了客观依据。
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病因病机
 
    根据历代医家论述和现代认识,本病的病因主要是情志所伤,饮食不节,嗜酒无度,感染黄疸,积聚失治及感染血吸虫等。其病位在肝,但根据中医五脏相关理论,大多数医家认为其发病机理与肝、脾、肾三脏功能障碍,导致气滞、血瘀、水停积于腹内而成。现将病机归纳分述如下:
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    气滞湿阻 多因五志过极,饮食所伤,肝脾不和,升降失司,浊气充塞;或肝失条达,经气痹阻,气壅湿阻;或气滞中满,脾胃运化失职,致水湿停留,积久不化,痞塞中焦而成本病。
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    湿热蕴结 嗜酒过度,饮食不节,滋生湿热。脾胃损伤,积久体阻 衰,脾虚则运化失职,酒湿与热毒蕴滞不行;或睥不健运,升降失常,清浊相混,隧道壅塞,郁而化热,热留为湿,湿热壅结而成本病。
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    瘀血阻滞 黄疸积聚失治,湿热蕴积肝胆,治疗不当,日久湿热伤脾,水湿停滞,肝失疏泄,气血瘀阻而成本病。
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    脾肾阳虚 感染血吸虫等,治疗不及时,内伤肝牌,脉络瘀阻,清浊不分;或饮食不节,脾阳虚衰。脾败则不能制水,水湿泛滥,损伤肾阳,肾阳不足则气化不利而成本病;慢性肝病日久,内伤肝睥,累及肾脏,肾与膀胱相为表里,肾虚则气化不利,水浊血瘀壅结而成本病。   
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    肝肾阴虚 饮食失节,损伤脾胃;或房劳过度,损伤肾阴,致元气亏虚,清浊相混,气道壅塞;或病久不愈,肝脾两伤,累及肾阴,以致水气停留不化,瘀血不行;或攻下逐水太过,伤津耗液,以致肝肾阴虚。
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    一般来说,早期多属肝脾的气滞和血瘀,腹水形成则多属气湿凝滞,阻于肝脾之脉络,形成本虚标实;末期多累及肾,而又有脾肾阳虚和肝肾阴虚之别,或两者并见。
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辨证分型
 
    综合各家经验,现归纳为以下五型:
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    1.气滞湿阻 此证为本病初起。腹大胀满,胁肋胀痛,纳呆食少,食后腹胀,嗳气无力,小便短少,大便溏薄,腹胀按之不坚,胁下痞块。苔白腻,脉弦缓。
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    2.湿热蕴结 此证为水湿内蓄而热化。腹大坚满拒按,脘腹撑胀,烦热口渴,目肤发黄,小便黄赤短少,大便秘结,不欲饮食,嗜卧。舌红苔黄糙,脉弦数。
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    3.瘀血阻滞 此证属实胀之重症。腹大坚满,腹壁青筋暴露,胁腹攻痛,面色黧黑或唇色青紫,颈部胸部可见蜘蛛痣,肝掌,小便不利,大便色黑。舌紫红,有瘀斑,脉细涩。
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    4.脾肾阳虚 此证为寒水内蓄。腹大胀满,人暮为甚,纳呆食少,精神疲乏,面色萎黄不泽,形寒肢冷,小便清而短少。舌质淡紫胖,脉沉细。
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    5.肝肾阴虚 此证多因久病瘀热,伤津耗液,病重之症。腹大坚满,甚则青筋暴露,胁胀刺痛,形体消瘦,面色黧黑,口唇青紫,肌肤不泽,心烦口干,齿鼻衄血,小便短少,大便秘结。舌质红绛,少苔,脉弦细而数。
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分型治疗
 
    (1)气滞湿阻 
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    治法:疏肝理气,燥湿健脾。
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    处方:柴胡6克,陈皮6克,川芎10克,赤芍15克,枳壳10克,香附10克,苍术10克,厚朴10克,甘草6克。
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    加减:腹胀尿少甚加莱菔子、沉香、车前子、通草;腹硬满,口干便秘加山栀、茵陈、大黄、金钱草;胁下胀痛甚加青皮、佛手、香橼;胁下刺痛加丹参、姜黄、三七。  
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    用法:1日1剂,水煎,分2次服。
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    疗效:上方共治疗80例,治愈28例,显效13例,有效29例,无效10例,总有效率为87.5%。
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    常用成方:柴胡疏肝汤、平胃散。
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    (2)湿热蕴结
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    治法:清热利湿,攻下逐水。
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    处方:茵陈30克,桂枝10克,茯苓12克,白术12克,猪苓30克,泽泻15克,郁金12克,枳壳12克,防己10克,大黄10克。
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    加减:热毒炽盛减白术,加大青叶、板蓝根、虎杖、蒲公英、车前草;大腹撑胀加枳实、沉香、莱菔子;小便不利加玉米须、商陆、陈葫芦、蟋蟀粉;神志模糊者,先服清营汤,加安宫牛黄丸。
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    用法:1日1剂,水煎,分2次服。
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    疗效:上方共治疗102例,治愈14例,显效28例,有效26例,无效34例,总有效率为66.7%。
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    常用成方:茵陈蒿汤、茵陈五苓散、消化丹、清营汤。
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    (3)瘀血阻滞
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    治法:活血化瘀,行气逐水。
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    处方:丹参30克,当归12克,红花5克,桃仁10克,丹皮10克,赤芍20克,穿山甲10克,牡蛎30克,白术10克,青陈皮各10克,泽泻15克。
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    加减:胁下症块刺痛加姜黄、莪术、三七、地鳖虫;小便不利加猪苓、商陆;形体消瘦乏力加太子参、黄芪;吐血便血,上方停用,改用仙鹤草、地榆炭、生地炭、紫珠草、茅根、大小蓟草、三七、蒲黄等。
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    用法:1日1剂,水煎,分2次服。
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    疗效:上方共治疗67例,显效32例,有效28例,无效7例,总有效率为89.5%。
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    常用成方:桃红四物汤、化瘀汤、人参鳖甲煎丸。
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    (4)脾肾阳虚
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    治法:健脾温肾,化气行水。
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    处方:党参30克,生黄芪30克,白术12克,干姜5克,附子10克,肉桂5克,茯苓12克,泽泻15克,猪苓30克,山萸肉10克,刘寄奴12克,鬼箭羽12克,甘草6克。
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    加减:小便短少,下肢浮肿加济生肾气丸;腰酸,怕冷加鹿角胶、仙灵脾。
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    用法:1日1剂,水煎,分2次服。
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    疗效:上方共治疗106例,治愈8例,显效30例,有效37例,无效31例,总有效率为70.8%。
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    常用成方:附子理中汤、五苓散、济生肾气丸、附桂八味丸。
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    (5)肝肾阴虚
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    治法:滋肾养肝,凉血化瘀。
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    处方:沙参15克,麦冬20克,生地30克,当归15克,枸杞子20克,川楝子10克,鳖甲10克,牡蛎30克,党参30克,三棱1O克,莪术10克,赤芍12克,鸡内金10克,枳壳10克。
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    加减:内热口干舌绛少津加石斛、花粉;午后潮热加银柴胡、地骨皮、龟版;小便短赤加猪苓、茅根、通草;齿鼻衄血加水牛角、茜草炭、丹皮、仙鹤草。
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    用法:1日l剂,水煎,分2次服。
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    疗效:上方共治疗137例,治愈7例,显效26例,有效39例,无效65例,总有效率为52.6%。 
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    常用成方:一贯煎、杞菊地黄丸。
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专方治疗
 
    (1)消症丸
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    组成:?虫、炮山甲各100克,水蛭75克,大黄5O克。
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    用法:上药共研细末,水泛为丸,每次服5克,每日2至3次,2个月为一疗程。
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    疗效:上方共治疗40例,治愈Ⅲ例,显效13例,有效12例,无效4例,总有效率为90%。
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    (2)黄芪丹参黄精丸
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    组成:黄芪、丹参各20~30克,黄精、鸡内金、板蓝根、连翘、败酱草各15~20克,白术、茯苓、郁金、当归、女贞子各12~15克,紫河车2~5克。 
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    用法:每1日剂,水煎服,或研为细末,炼蜜为丸,每丸9克,每次1丸,每日3次。
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    疗效:上方共治疗105例,治愈45例,显效31例,有效19例,无效10例,总有效率为90.5%。
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    (3)益气化积解毒汤
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    组成:黄芪、丹参各20~30克,白术、茯苓、郁金、当归、生地各12~15克,泽兰叶、鸡内金、板蓝根、败酱草、黄精各15~20克,紫河车4~10克。
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    用法:上药除紫河车外,水煎,分2次服;紫河车研末装人空心胶囊中,每次另服2~5克,亦为每日2次。
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    疗效:上方共治疗96例,治愈40例,显效28例,有效19例,无效9例,总有效率为90.6%。
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    (4)腹水汤 
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    组成:益母草60克,茅根3O克,苍术30克,白术30克,牛膝30克,防己45克,山药15克,陈葫芦30克。
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    用法:水煎,饭前服用,1日3次。
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    疗效:上方共治疗20例,腹水全部消失19例,无效1例,总有效率为95%。
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老中医经验
 
    姜春华医案        
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    曾××,男,46岁。初诊日期:1978年12月30日。患者有肝硬化病史6年,1977年底觉腹胀。西医诊断为肝硬化腹水。两次住院,先用利水药,继则放腹水。现症见腹大如箕,脐眼突出,青筋暴露,畏寒肢冷,头颈胸臂等处有蜘蛛痣,低热口渴欲饮,饮后更胀,便秘,尿少而赤,舌苔黄糙腻,舌质淡胖,脉弦沉。实验室检查:锌浊度20单位,麝浊度20.6单位,总蛋白6.3克%,白蛋白1.65克%,球蛋白4.65克%,Y球蛋白25%。腹围106厘米。此系脾阳虚衰,水湿困聚于中,隧络阻塞,瘀热与水互壅。欲攻其壅,恐元阳暴脱;峻补其虚,虑难缓标急。治惟温阳通泄一法,攻补兼施,标本同治。             
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    处方:红参6克(另煎代茶),黄芪60克,白术30克,炮附片9克,干姜3克,陈葫芦30克,生大黄9克,大腹皮子各30克,枳实9克,虫笋30克,廑虫9克,泽泻15克,赤芍12克,茯苓皮15克,茅根30克。            
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    服药7剂,小便量从每天500毫升增至1500毫升,大便日泻3次,腹胀顿松,腹水渐退,知饥能食。又服7剂,大便每日2次。小便正常,腹围减至8O厘米,诸症好转,改用补中益气活血法调理。肝功能复查:锌浊度8单位,麝浊度10单位,总蛋白6.3克%,白蛋白4克%,球蛋白2.3克%。y球蛋白20%93年后随防,情况良好。             
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    按:此例肝硬化腹水系脾阳虚惫,中气内衰,这是病理的一方面;而瘀热壅结与水湿互阻,这是病理的另一方面。姜老综合体与病的相反病理,采用温扶脾阳,大补元气与清热泄水,活血化瘀同用,将人参、附子、黄芪、干萋、白术与大黄、瘙虫、虫笋、赤芍、茅根配伍,寒热同炉,补泻兼施,取效卓著。这是取仲景寒热补泻并用之法而治现代错杂之病,古为今用,证明中医的理论能经得起实践检验。      
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用药规律
 
    从110篇临床报道中,筛选出49首治疗本病的自拟方,其用药达112味,现把用药频度在100例以上者列表如下:
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应用频度(例)
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报道文献(篇)
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药   物
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≥1000
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26~29
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茯苓、白术
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501~1000
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11~21
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赤芍、黄芪、当归、泽泻、丹参、党参、陈皮、白芍、萸肉、生地。
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201~500
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5~13
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木香、鳖甲、车前子、茵陈、枸杞子、马鞭草、茅根、郁金、黄精、莱菔子、大枣、熟地、大腹皮、水红花子、猪苓、柴胡、厚朴、枳壳、刘寄奴、鬼箭羽、土茯苓、二丑粉、连翘、黄柏。
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101~200
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4~8
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山药、山栀、山楂、附子、败酱草、沙参、麦冬、牡蛎、陈葫芦、蝼蛄、苍术、苡仁、三棱、莪术、地鳖虫、桃仁、泽兰叶、大黄、水蛭、鸡内金、首乌、川芎、板蓝根、香附。
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    从上表可知,用药频度最高者为健脾益气,化湿利水;其次为活血补气,养阴柔肝;再次为清热利湿,疏肝理气,活血化瘀,软坚散结,健脾温肾,消滞开胃,滋肾养肝,凉血化瘀。由此可见,治疗本病当分标本,急则治其标,化湿利水,活血逐水为主;缓则治其本,健脾温肾,益气养阴为主。从整体上看,则又着重在后者,符合本病的临床特点。医者关键在于权衡二者之间的辨证关系而选用攻补两法。此用药之规律与临床治疗基本吻合。
其他疗法
 
    (1)针灸
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    取穴:主穴:三阴交、曲池、肝俞、脾俞、中脘、章门、足三里。配穴:心悸失眠加内关、神门;尿少加阴陵泉、关元;纳差加胃俞;腹水加肾俞、水分、三阴交。
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    操作:每次选主穴3~4个,配穴随症加取。背部穴针刺得气,轻刺激,施补法,1分钟即去针。腹部穴用平补平泻法,留针15~20分钟。四肢穴用中等度刺激,施平补平泻法2分钟,留针20~25分钟。隔日1次,15次为一疗程。
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    疗效:上法共治疗50例,治愈23例,显效8例,有效10例,无效9例,总有效率为82%。
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    (2)单方验方
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    ①五四丸
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    组成:大枣、桃仁、黑豆、白矾、陈面无碱馒头各四两。
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    用法:将黑豆蒸熟,大枣去核,白矾研细,将五味药共捣成泥为丸,每丸9克。每次1丸,每日3次,21口为一疗程。
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    疗效:上药治疗8例早期肝硬化,近期疗效满意。
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    ②人王冬虫夏草菌丝制剂
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    组成:人工培养冬虫夏草菌丝。
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    用法:装于胶囊中,每次2~3克,每日3次,3月为一疗程。
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    疗效:上法治疗肝硬化腹水17例,其中腹水消失12例,减少5例,全部有效。
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    ③葱白合剂
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    组成:新鲜葱白10根,芒硝10克。
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    用法:上药共捣成泥,外敷于脐部,上盖塑料薄膜及纱布,用橡皮膏固定,每日一换。
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    疗效:上法治疗40例,腹胀消失,尿量明显增加14例,自觉症状减轻,尿量增加26例,全部有效。
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    ④山辣椒
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    组成:新鲜山辣椒全草或根。
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    用法:上药捣烂敷于肝或脾区,面积5×5cm2,厚度1cm,上盖薄膜塑料,用胶布固定。敷药时间10~12小时,见局部皮肤发红起泡即除去。待水泡大至一定程度,常规消毒后,穿刺放液,创面涂龙胆紫,以防感染,15天后可敷第二次。
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    疗效:上法观察50例,治愈24例,显效23例,无效3例,总有效率为94%。
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其他措施
 
    一般措施:适当休息,限制钠盐摄入,注意补充蛋白质糖及脂肪饮食。
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    宜根据病人具体情况,配用腹腔穿刺放液术,放液速度宜慢,每次放液量不超过3000毫升。
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    手术治疗:门静脉高压显著而肝功能代偿尚好时,可行脾切除术,以纠正脾功能亢进。
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