原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之 一，尤其是大肝癌，生存期短，治疗棘手， 素有"癌中之王"之称。全世界每年新发肝癌 中42%出现在我国大陆，已占我国肿瘤死因 的第2位。目前肝癌的早期诊断率虽有所提高，但临床上仍以晚期肝癌为主，肝癌患者的生存率仍然不高。 

西医5w1老中医

诊断5w1老中医

    (一)病理诊断5w1老中医

    1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。5w1老中医

    2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。5w1老中医

    (二)临床诊断5w1老中医

    1．如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法AFP＞400ng/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。5w1老中医

    2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：5w1老中医

    ①AFP＞20ng/ml。②典型的原发性肝癌影像学表现。②无黄疸而AKP或r－GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。5w1老中医

    (三)定性诊断 原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。5w1老中医

    1．症状、体征同前。5w1老中医

    2．辅助检查。5w1老中医

    ①甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定＞400mg/ml；持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。5w1老中医

    ②其他标志检查：碱性磷酸酶(A1(P)约有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶V(5－NPDase-v)，约有80％的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－AT)约90％的肝癌病人增高。铁蛋白酶，905肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70％增高。异常凝血酶原＞300mg/ml。5w1老中医

    ③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查，肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。5w1老中医

    ④各种影像检查，提示肝内占位性病变。⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况；肝穿刺活检。5w1老中医

    其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。5w1老中医

    (四)定位诊断5w1老中医

    1．B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2—3cm以下的微小肝癌。5w1老中医

    2．放射性核素肝脏显像，病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果。5w1老中医

    3.CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现；区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。MRI具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。5w1老中医

    4．选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。5w1老中医

    并发症5w1老中医

    并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。5w1老中医

    （一）肝性脑病  常为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%。5w1老中医

    （二）消化道出血  占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。5w1老中医

    （三）肝癌结节破裂出血  发生率约9～14%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有争骤疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致血性休克或死亡。轻者经数天出血停止，疼痛渐减轻。5w1老中医

    （四）血性胸腹水  膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。5w1老中医

    （五）继发感染  因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。5w1老中医

    1.血清学5w1老中医

⑴AFP：AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出现，入AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。因检测方法灵敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移性肝癌亦可测得低浓度AFP。故AFP检测结果，必须联系临床才有诊断意义。5w1老中医

    目前多采用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免疫（EIA）快速测定法检测血清AFP含量，正常人血清中可没理微量，小于20μg/L水平。肝细胞癌增高者占70～90%。通常AFP浓度与肿瘤大小有相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。国外公认标准往往偏高，易于漏诊。我国重视中等和低浓度AFP增高的动态观察。临床实践中对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访，有助于及早确立诊断。肝癌常发生在慢性活性肝病基础上故须加以鉴别。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，浓度多在25～200μg/L之间，良性肝病活动常先有丙转氨酶明显升高，AFP呈相随或同步关系，先高后低，一般在1～2月内随病情好转，转氨酶下降，AFP随之下降呈“一过性”。有时良好肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化，但必须警惕肝病活动的同时可能有早期癌存在。5w1老中医

    ⑵其他肝癌标志物的检测：近年来现血清AFP阴性的原发性肝癌有增多趋势，因此，开发更新、更特异、更敏感的标志物已成为紧迫的课题，寻找癌胚特性的同工酶及异质体；寻找特异亚组成成份为当前肝癌血清标志物研究的方向。近年来国内外报道对肝癌诊断具有较高价值的有：5w1老中医

    ①r-GT同工酶（GGTⅡ）：应用聚丙烯酰胺梯度电泳分离法可显示同工酶12条带。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´带是原发性肝癌的特异条带，阳性率为79.7%，AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。5w1老中医

    ②甲胎蛋白异质体（Fuc AFP）：目前以扁豆凝集素（LCA）亲和交叉免疫自显影法测定AFP异质体诊断价值为高。有二种异质体即LCA非结合型（AFP-N-L）和结合型（AFP-R-L）。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%（0～100%），＜75%为肝癌诊断标准，阳性率86.0%，随病情恶化而降低。非癌肝病AFP-N-L为93.30±7.66%，假阳性率为1.6%。5w1老中医

    ③异常凝血酶原：肝脏合成凝血酶原无活性前体，经维生素K，r羧化为活性形式。肝癌时，肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性羧化体系功能障碍，羟化酶活力下降，导致谷氨酸羧化不全，从而形成异常凝血酶原。最近人们发现肝癌细胞自由具有合成和释放异常凝血酶原的功能。国内用放射免疫自显影法测定异常凝血酶原≥250μg/L，为标准，肝癌阳性率为69.4%，AFP低浓度和AFP阴性肝癌的阳性率分别为68.3%和65.5%，小肝癌符合率为62.2%，多数资料表明异常凝血酶原对原发性肝癌有较高的特异性性，各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低，可能成为有价值的肝癌标志物。5w1老中医

    ④血清岩藻糖苷酶（AFu）：AFu属溶酶体酸性水解酶类，主要生理功能是参与岩糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。AFu超过110Kat/L应考虑原发性肝癌，国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为81.2%，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76.1%和70.8%，继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。5w1老中医

    ⑤M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）：丙酮酸激酶（PyK）是糖酵解中的关键酶，有L，R，M1M2（k）型4种同工酶，胎肝及肝癌组织中主要是M2（K）可视为一种癌胚蛋白，ELIS夹心法可测到Pg级微量灵敏度高的癌标志。正常值为575.8±259.5ng/L肝癌者较正常高5倍，在小肝癌阶段即明显增高，分化愈差M2-PyK值得高愈明显。阳性率5.2%，消化道肿瘤亦可升高，而肝炎、良性肝肿瘤不高。5w1老中医

    ⑥同工铁蛋白（AIF）：同工铁蛋白在肝癌时由于肝癌细胞合成增多，释放速度加快故对肝癌诊断有一定意义。正常人为16～210μg/L300μg/L为诊断界值，肝癌患者72.1%超过此值，假阳性为10.3%，AFP阴性或低浓度AFP肝癌阳性率66.6%，＜5cm的小肝癌阳性率62.5%。5w1老中医

    ⑦α-抗胰蛋白酶（AAT）：人肝癌细胞具有合成分泌AAT的功能，当肿瘤合并细胞坏死和炎症时升高，用免疫过氧化酶技术显示肝癌时高于4000ng/L者占74.9%，良性肝病为3～10.9%，AFP阴性肝癌阳性率22.7%。5w1老中医

    ⑧醛缩酶同工酶A（ALD-A）：肝癌时ALD-A出现并增高＞800ng/ml时有助诊断，AFP阴性肝癌阳性率为73.6%。5w1老中医

    综述上述肝癌标志物对原发性肝癌尤其是AFP阴性病例的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。根据实践经验联合检测优于单检测，血清AFP检测联合1～2茂肝癌标志物即可明显提高原发性肝癌的阳性检出率。临床分析中尚应结合病史、影像诊断学或组织学资料综合判断，才能得出准确结论。5w1老中医

    2.肝癌影像诊断学检查：5w1老中医

    ⑴实时超声显像（us）：超声显像以其显示实质软组织脏器病变的灵敏度高和对人体组织影响小两大特点以及费用低廉而广泛用于临床，随小肝癌逐渐增大超声显像显示内部回声由低回声高回声、混合回声变化。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型；2～3cm者显示低回声与周围回声频率相同；3～5cm者多为周围低回声；而5cm以上者多为高回声或混合回声。随肿瘤增大除上述多型性和多变性特点外，肝细胞癌尚具以下特征：①声晕  （Halo）具有清晰的肿瘤包膜，结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环为“声晕”，系纤维包膜或解释为肿瘤周围血管。②结节中结节：在高回声型肿瘤区内具有不同回声的结节，提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。超声显像在作肝癌定位外，并可显示门脉主干及其分枝内有否癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，有否癌肿播散及腹腔内淋巴结转移，对术前确定治疗方案，估计切除可能性及选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。近年来，彩色多普勒血流成像已广泛用于临床，除显示占位病变外尚可显示测量进出肿瘤的血流，以鉴别占位病灶的血供情况，推测肿瘤性质。超声导引下穿刺活检和瘤内局部注射已广泛用于小肝癌的诊断和治疗。采用高分辩率的术中超声显像可精确定位以提高手术切除率。5w1老中医

    ⑵电子计算机断层扫描（CT）  在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性，CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。肝癌的CT表现，平扫表现：病灶一般为低密度，低于周围肝实质密度，部分病灶周围有一层更低密度的环影（晕圈征）。结节型边缘较清楚，巨块型和混合型边缘多模糊和部分清楚。增强表现：静脉注射碘造影剂后病灶和肝组织密度得到不到程度的提高，谓之增强。包括：①动态增强扫描；采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描，早期（肝动脉期）病灶呈高密度增强，高于周围正常肝组织时间10～30秒，随后病灶密度迅速下降，接近正常肝组织为等密度，此期易遗漏；病灶密度继续下降肝组织呈低密度灶，此期可持续数分钟，动态扫描早期增强图易于发现肿块直径小于1cm或1～2cm的卫星灶，亦有腲于小病灶的发现。②非动态扫描：普通扫描每次至少15秒以上，故病灶所处肝脏层面可能落在上述动态扫描的任何一期而呈不同密度，极大部分病灶落在低密度期，因此病灶较平扫时明显降低。门脉系统及其他系统受侵犯的表现：原发性肝癌门静脉系统癌栓形成率高，增强较长显示未强化的癌栓与明显强化的血液间差异大，表现条状充盈缺损致门脉主干或分支血管不规则或不显影像。少数病人有下腔静脉癌栓形成。肝门侵犯可造成肝内胆管扩张，偶见腹膜后淋巴结肿大，腹水等。肺部转移在胸部CT检查时呈现异常，比X线胸处敏感。5w1老中医

    近年来新的CT机器不断更新，CT检查技术的不断改进，尤其是血管造影与CT结合技术如肝动脉内插管直接注射造影剂作CT增强的CTA（CT-Angiography）、於肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂于门静脉期行CT断层扫描（CTAP），以及血管造影时肝动脉内注入碘化油后间隔2～3周行CT平扫的Lipiodol-ct，(Lp-CT)等方法，对小肝癌特别是1cm以的微小肝癌的检出率优于CT动态扫描。但上述多种方法中仍以CT平扫加增强列为常规，可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CTAP为确诊的最有效方法。5w1老中医

    ⑶磁共振成像（MRI）：肝癌时T1和T2驰豫时间延长，半数以上病例T1加权图肿瘤表现为较周围肝组织低信号强度或等信号强度，而在T1加权图上均显示高信号强度。原发性肝癌MRI的特性表现：①肿瘤的脂肪变性，T1驰豫时间短，T1加权图产生等或高信号，T2加权图示不均匀的高信号强度，病灶边缘不清楚，而肝癌伴纤维化者T1驰豫时间长则产生低信号强度。②肿瘤包膜存在，T1加权图表现为肿瘤周围呈低信号强度环，T2加权图显示包膜不满意。③肿瘤侵犯血管，MRI优点是不用注射造影剂即可显示门静脉肝静脉分枝、血管的受压推移，癌栓时T1加权图为中等信号强度，T2加权图呈高信号强度。④子结节在T2加权图为较正常肝实质高的信号强度。5w1老中医

    ⑷原发性肝癌血管造造影：非损伤性方法如超声、CT、MRI已能发现很多小肝癌。但血管造影在肝癌的诊断中仍占一定地位，对 2观以下的小肝癌造影术往往能更精确迅速地作出诊断。目前国内外仍沿用Seleinger经皮穿刺激股动脉插管法行肝血管造影，以扭曲型导管超选择成功率最高，为诊断肝癌，了解肝动脉走向和解剖关系，导管插入肝总动脉或肝固有动脉即可达到目的，如疑血管变异可加选择性肠系膜上动脉造影。如目的在于栓塞治疗，导管应尽可能深入超选择达接近肿瘤的供血动脉，减少对非肿瘤区血供影响。肝癌的血管造影表现有：①肿瘤血管和肿瘤染色，是小肝癌的特征性表现，动脉期显示肿瘤血管增生紊乱，毛细血管期示肿瘤染色，小肝癌有时仅呈现肿瘤染色而无血管增生。治疗后肿瘤血管减少或消失和肿瘤染色变化是判断治疗反应的重要指标。②较大肿瘤可显示以下恶性特征如动脉位置拉直、扭曲和移位；肿瘤湖，动脉期造影剂积聚在肿瘤内排空延迟；肿瘤包绕动脉征，肿瘤生长浸润使被包绕的动脉受压不规则或例僵直；动静脉瘘，即动脉期显示门静脉影；门静脉癌栓形成，静脉期见到门静脉内有与其平行走向的条索状“绒纹征”提示门静脉已受肿瘤侵犯，有动静脉瘘同时存在时此征可见于动脉期。血管造影对肝癌检测力取决于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易显示。近年来发展有数字减影血管造影（DSA），即利用电子计算机把图像的视频信号转换成数字信号，再将相减后的数据信号放大转移成视频信号，重建模拟图像输出，显示背景清晰，对比度增强的造影图像。肝血管造影检查意义不仅在诊断，鉴别诊断，在术前或治疗前要用于估计病变范围，特别是了解肝内播散的子结节情况；血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润可提供正确客观的信息。对送煤手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。血管造影检查不列入常规检查项目，仅在上述非创伤性检查不能满意时方考虑应用。此外血管造影不仅起诊断作用，有些不宜手术的患者可在造影时立即进行化疗栓塞或导入抗癌药物或其他生物免疫制剂等。5w1老中医

    ⑸放射性核素显像  肝胆放射性核素显像是采用γ照像或单光子发射计算机断层仪（SPECT）近年来为提高显像效果致力於，寻找特异性高、亲和力强的放射性药物，如放射性核素标记的特异性强的抗肝癌的单克隆抗体或有关的肿瘤标志物的放射免疫显象诊断已始用于临床，可有效的增加放射活性的癌/肝比；99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)为一理想的肝胆显像剂，肝胆通过时间短，肝癌、肝腺瘤内无胆管系统供胆汁排泄并与PMT有一定亲和力故可在肝癌、肝腺瘤内浓聚停留较长时间，在延迟显像（2～5小时）时肝癌和肝腺瘤组织中的99mTc-PMT仍滞留，而周围肝实质细胞中已排空，使癌或腺瘤内的放射性远高于正常肝组织而出现“热区”。故临床应用于肝癌的定性定位诊断；如用于AFP阴性肝癌的定性诊断；鉴别原发性和继发性肝癌；肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。由于肝细胞癌阳性率仅60%左右，且受仪器分辩力影响，2cm以内的病变尚难显示，故临床应用尚不够理想。5w1老中医

    3.肝组织活检或细胞学检查  近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查，是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。但近边缘的肝癌易引起肝癌破裂，此外，并有针道转移的危险。5w1老中医

    综上所述，若AFP明显升高，加上典型超导图像可初步诊断原发性肝癌；对AFP阴性或低浓度者应适当选择AFP以外的肝癌标志物，影象诊断亦有定性、定位诊断价值，CT检查造影剂增强或动态增强扫描，有助于肝癌诊断。磁共振的特征性表现可助肝癌的诊断和鉴别诊断，放射免疫显象诊断有较高特异性。微小肝癌的诊断和与某些小的良性病变的鉴别尚有待深入研究。 5w1老中医

5w1老中医
5w1老中医

    原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。 5w1老中医

    （一）继发性肝癌（secondary liver cancer）肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。5w1老中医

    （二）肝硬化、肝炎  原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。5w1老中医

    （三）肝脓肿  临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。5w1老中医

    （四）其他肝脏良性肿瘤或病变  如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。5w1老中医

5w1老中医
　病理原因 5w1老中医
  病因学5w1老中医

    迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关。 5w1老中医

    （一）病毒性肝炎和肝硬化  乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现：①肝癌患者血清中惭型肝炎标志物高达90%以上（对照组仅约15%）；②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍；③分子生物学研究显示，我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%；④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。近年来丙型肝炎与肝癌关系引起注意，我国资料显示肝细胞癌中5～8%患者抗HCV阳性，对照组为0～2%，肝癌病例中抗HCV与HBV合并感染者多，HCV与肝癌的关系在日本极为重要，在中国还有待证实。肝硬化与肝癌关系亦令人注目，在500例肝癌尸检材料中，肝癌和肝硬化合并率为83.6%，肝硬化与肝癌伴发率为49.9%，其中大结性肝硬化占73.3%显示肝癌与肝硬化关系密切。在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活动性肝炎病变，说明肝硬化尚在进行中。厂结果提示惭肝病毒持续感染与肝细胞癌有密切关系。推测其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质敏感，在多病因参与和阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变，即一群原癌基因被激活为癌基因，以及一个或多个抗癌基因失活，其结果引起细胞生长的失控，肝细胞出现持续增殖，最后导致癌变。5w1老中医

    （二）黄曲霉毒素  在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关，人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。5w1老中医

    （三）饮水污染  江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。5w1老中医

    （四）遗传因素  在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。5w1老中医

    （五）其他 引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有：①酒精中毒；②亚硝胺；③农药如有机氯类等；④微量元素，肝癌流行区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼较低；⑤中华分枝睾吸虫，刺激胆管上皮增生而产生胆管细胸癌。⑥微量元素、性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、遗传因素等。5w1老中医

    本病病情发展迅速，病死率高，严重的危害生命健康。由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况，故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起；不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同，什么是主要因素，各因素之间相互关系如何尚有待研究。5w1老中医

    病理改变5w1老中医

    原发性肝癌约4/5为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC），1/5O为胆管细胞肝癌（cholangio carcinoma），两者混合的肝癌罕见。5w1老中医

    （一）巨体分型  根据国内500例肝细胞肝癌尸检材料分析：5w1老中医

    1.块状型  370例（74%），癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。此型又可区分为单块、多块和融合块状3个亚型。肿块边缘可有小或散在的卫星结节。5w1老中医

    2.结节型  111例（22.2%），癌结节最大直径不超过5cm。此型又可区分为单结、多结节和融合结节3个亚型。有时结节旁有细小的癌结节。5w1老中医

    3.弥漫型  13例（2.6%），癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。5w1老中医

    4.小癌型  6例（1.2%）。单结节肿瘤直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后降至正常。5w1老中医

    胆管细胞性肝癌的癌肿大多为单个肿块，因有较多结缔组织间质，色泽灰白，质坚实，且趋向于向四周不规则浸润。5w1老中医

    1.肝细胞型  大多型肝硬化。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。肿瘤分化程度按Edmonsn氏标准分四级，以ⅡⅢ级为多，但同一病例可呈现不同的分化程度。纤维板层样癌（fibrolamellar carcinoma of the liver）是新近注意的一类型肝细胞癌，包绕癌巢有板层状纤维，手术切除率高，以年轻人多，预后较普通型癌为好。5w1老中医

    2.胆管细胞型  细胞呈立方或柱状，排列成腺体。癌细胞多来自胆管上皮，也有来自大胆管的。5w1老中医

    3.混合型  部分组织形态似肝细胞，部份似胆管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。5w1老中医

    早期肝癌的病理特点：肿瘤分化程度和肿瘤大小多呈正相关。微小肝癌多分化良好，Edmonson Ⅰ级占75%，随肿瘤增大癌细胞DNA干系水平从二倍体向异倍体方向发展。5w1老中医

    电镜下，分化较好的肝细胞肝癌的癌细胞结构与肝细胞相似，胞质中有较多线粒体，粗面内质网和核糖体颗粒增多，尚可见糖原颗粒和毛细血管。细胞核体积增大，核质比例增大，核膜丧失滑性，皱褶增多至陷窝形成，核质不均匀，核仁增大不规则。分化较差者膜上绒毛和毛细胆管减少或消失，线粒体数减少，可出现平行的长嵴，内质网也少，糖原颗粒消失，核明显不规则，反映细胞未分化状态。5w1老中医

    （三）转移  207例尸检中有转移者137例，占66.2%。5w1老中医

    1.肝内转移  肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。5w1老中医

    2.肝外转移  中尸检病例的50%。5w1老中医

    ⑴血行转移：以肺转移率最高，在207例中占43.5%。肝静脉发生瘤栓后，后向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔，或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。5w1老中医

    ⑵淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见（占12.6%），也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。5w1老中医

    ⑶种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜可正确性因自发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。  5w1老中医

　临床表现 5w1老中医
  起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。5w1老中医

    （一）肝癌的症状  肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。5w1老中医

    1.肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。5w1老中医

    2.消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。5w1老中医

    3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少数病人可呈恶病质状。5w1老中医

    4.发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。5w1老中医

    5.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。5w1老中医

    6.其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织地机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：5w1老中医

    ⑴自发性低血糖症：10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。5w1老中医

    ⑵红细胞增多症：2～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增加引起。5w1老中医

    ⑶其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。5w1老中医

    1.肝肿大  进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。5w1老中医

    2.脾肿大  多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。5w1老中医

    3.腹水  草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。5w1老中医

    4.黄疸  当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。5w1老中医

    5.肝区血管杂音  由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。5w1老中医

    6.肝区磨擦音  于肝区表面偶可闻及，提示肝我膜为肿瘤所侵犯。5w1老中医

    7.转移灶相应体征  可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。5w1老中医

    (三)肝癌发展迅速，一旦出现明确临床症状后若无有效处理，平均生存时间为半年。从外科临床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。 5w1老中医

    1.早期肝癌 早期或亚临床肝癌，肿瘤体积小，常在隐蔽部位，病人常无症状，只是查体时偶然发现。病人可有一些非特异性表现，上腹不适、饱胀等。5w1老中医

    2.典型的临床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就诊前上腹、肝区胀痛加重，尤以饭后为甚，伴有食欲减退、消瘦、精神不振；检查发现肝脏呈不对称性肿大，质硬而不规则，增大迅速。晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。5w1老中医

    3.急腹症型 肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔内出血。常见肝右叶顶部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、转动体位、呼吸时疼痛加重；穿破至腹腔者可发生失血性休克。5w1老中医

    4.寒热型 肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规则的中度发热。5w1老中医

    5.黄疸型 除晚期肝癌病人的黄疸、腹水、肝功能衰竭的终末表现外，有的病人一般情况较好，肝癌的体积并不大，有时CT未能找到肯定的占位性病变，但可出现间歇性上腹疼和阻塞性黄疸，有时亦可能为无疼性的持续性阻塞性黄疸，黄疸原因是由于胆管旁的肝癌组织穿破至胆管内形成癌栓向下生长时阻塞对侧肝管开口或胆总管所致。癌栓常伴有出血，引起胆绞痛。5w1老中医

    6.化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多数是发生在肝硬变的基础上；肝硬变、门静脉高压、食管静脉曲张破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通过下面几方面：①门静脉癌栓阻塞引起急性的门静脉压升高及消化道出血。②肿瘤直接溃破至胃内出血，偶见于肝左叶的巨块型肝癌。③通过胆道出血，肿瘤内出血并破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。5w1老中医

   肝癌的自然病程5w1老中医

    据国内一组经病理证实而未经手术切除的亚临床肝癌的观察，以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确立；自亚临床期亚出现临床症状（中期）；自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶液质（晚期）；自晚期至死亡，其中间隔时间分别为10、8、4和2个至少为24个月。过去认为肝癌病程短，仅3～6个月，实际上这仅反映了相当于晚期的肝癌病程。5w1老中医

    临床分明5w1老中医

    （一）根据全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准：5w1老中医

    Ⅰ期：  无明显症状和体征，又称亚临床期。5w1老中医

    Ⅱ期：  出现临床症状或体征但无Ⅲ期表面者。5w1老中医

    Ⅲ期：  有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者。5w1老中医

    Ⅰ期肝癌为亚临床期，其中经手术证实肿瘤为单个结节，直径小于5cm者称之为小肝癌；故多数小肝癌为亚临床肝癌或Ⅰ期肝癌。但下列情况例外，即肝癌虽小但近肝脏边缘或带蒂下垂易被扪及者；早期出现远处转移者；或癌结节虽小但长在肝脏表面易破裂出血、急腹症者。反之，肿瘤长在非要害部位，即使肿瘤结节直径大于5cm亦可不出现症状体征，故亚临床癌亦包括一部分大于5cm直径的肿瘤。5w1老中医

    (一)病理诊断5w1老中医

    1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。5w1老中医

    2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。5w1老中医

    (二)临床诊断5w1老中医

    1．如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法AFP＞400ng/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。5w1老中医

    2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：5w1老中医

    ①AFP＞20ng/ml。②典型的原发性肝癌影像学表现。②无黄疸而AKP或r－GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。5w1老中医

    (三)定性诊断 原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。5w1老中医

    1．症状、体征同前。5w1老中医

    2．辅助检查。5w1老中医

    ①甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定＞400mg/ml；持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。5w1老中医

    ②其他标志检查：碱性磷酸酶(A1(P)约有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶V(5－NPDase-v)，约有80％的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－AT)约90％的肝癌病人增高。铁蛋白酶，905肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70％增高。异常凝血酶原＞300mg/ml。5w1老中医

    ③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查，肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。5w1老中医

    ④各种影像检查，提示肝内占位性病变。⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况；肝穿刺活检。5w1老中医

    ⑧其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。5w1老中医

    (四)定位诊断5w1老中医

    1．B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2—3cm以下的微小肝癌。5w1老中医

    2．放射性核素肝脏显像，病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果。5w1老中医

    3.CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现；区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。MRI具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。5w1老中医

    4．选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。5w1老中医

    并发症5w1老中医

    并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。5w1老中医

    （一）肝性脑病  常为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%。5w1老中医

    （二）消化道出血  占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。5w1老中医

    （三）肝癌结节破裂出血  发生率约9～14%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有争骤疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致血性休克或死亡。轻者经数天出血停止，疼痛渐减轻。5w1老中医

    （四）血性胸腹水  膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。5w1老中医

    （五）继发感染  因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。5w1老中医

    1.血清学5w1老中医

⑴AFP：AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出现，入AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。因检测方法灵敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移性肝癌亦可测得低浓度AFP。故AFP检测结果，必须联系临床才有诊断意义。5w1老中医

    目前多采用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免疫（EIA）快速测定法检测血清AFP含量，正常人血清中可没理微量，小于20μg/L水平。肝细胞癌增高者占70～90%。通常AFP浓度与肿瘤大小有相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。国外公认标准往往偏高，易于漏诊。我国重视中等和低浓度AFP增高的动态观察。临床实践中对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访，有助于及早确立诊断。肝癌常发生在慢性活性肝病基础上故须加以鉴别。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，浓度多在25～200μg/L之间，良性肝病活动常先有丙转氨酶明显升高，AFP呈相随或同步关系，先高后低，一般在1～2月内随病情好转，转氨酶下降，AFP随之下降呈“一过性”。有时良好肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化，但必须警惕肝病活动的同时可能有早期癌存在。5w1老中医

    ⑵其他肝癌标志物的检测：近年来现血清AFP阴性的原发性肝癌有增多趋势，因此，开发更新、更特异、更敏感的标志物已成为紧迫的课题，寻找癌胚特性的同工酶及异质体；寻找特异亚组成成份为当前肝癌血清标志物研究的方向。近年来国内外报道对肝癌诊断具有较高价值的有：5w1老中医

    ①r-GT同工酶（GGTⅡ）：应用聚丙烯酰胺梯度电泳分离法可显示同工酶12条带。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´带是原发性肝癌的特异条带，阳性率为79.7%，AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。5w1老中医

    ②甲胎蛋白异质体（Fuc AFP）：目前以扁豆凝集素（LCA）亲和交叉免疫自显影法测定AFP异质体诊断价值为高。有二种异质体即LCA非结合型（AFP-N-L）和结合型（AFP-R-L）。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%（0～100%），＜75%为肝癌诊断标准，阳性率86.0%，随病情恶化而降低。非癌肝病AFP-N-L为93.30±7.66%，假阳性率为1.6%。5w1老中医

    ③异常凝血酶原：肝脏合成凝血酶原无活性前体，经维生素K，r羧化为活性形式。肝癌时，肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性羧化体系功能障碍，羟化酶活力下降，导致谷氨酸羧化不全，从而形成异常凝血酶原。最近人们发现肝癌细胞自由具有合成和释放异常凝血酶原的功能。国内用放射免疫自显影法测定异常凝血酶原≥250μg/L，为标准，肝癌阳性率为69.4%，AFP低浓度和AFP阴性肝癌的阳性率分别为68.3%和65.5%，小肝癌符合率为62.2%，多数资料表明异常凝血酶原对原发性肝癌有较高的特异性性，各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低，可能成为有价值的肝癌标志物。5w1老中医

    ④血清岩藻糖苷酶（AFu）：AFu属溶酶体酸性水解酶类，主要生理功能是参与岩糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。AFu超过110Kat/L应考虑原发性肝癌，国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为81.2%，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76.1%和70.8%，继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。5w1老中医

    ⑤M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）：丙酮酸激酶（PyK）是糖酵解中的关键酶，有L，R，M1M2（k）型4种同工酶，胎肝及肝癌组织中主要是M2（K）可视为一种癌胚蛋白，ELIS夹心法可测到Pg级微量灵敏度高的癌标志。正常值为575.8±259.5ng/L肝癌者较正常高5倍，在小肝癌阶段即明显增高，分化愈差M2-PyK值得高愈明显。阳性率5.2%，消化道肿瘤亦可升高，而肝炎、良性肝肿瘤不高。5w1老中医

    ⑥同工铁蛋白（AIF）：同工铁蛋白在肝癌时由于肝癌细胞合成增多，释放速度加快故对肝癌诊断有一定意义。正常人为16～210μg/L300μg/L为诊断界值，肝癌患者72.1%超过此值，假阳性为10.3%，AFP阴性或低浓度AFP肝癌阳性率66.6%，＜5cm的小肝癌阳性率62.5%。5w1老中医

    ⑦α-抗胰蛋白酶（AAT）：人肝癌细胞具有合成分泌AAT的功能，当肿瘤合并细胞坏死和炎症时升高，用免疫过氧化酶技术显示肝癌时高于4000ng/L者占74.9%，良性肝病为3～10.9%，AFP阴性肝癌阳性率22.7%。5w1老中医

    ⑧醛缩酶同工酶A（ALD-A）：肝癌时ALD-A出现并增高＞800ng/ml时有助诊断，AFP阴性肝癌阳性率为73.6%。5w1老中医

    综述上述肝癌标志物对原发性肝癌尤其是AFP阴性病例的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。根据实践经验联合检测优于单检测，血清AFP检测联合1～2茂肝癌标志物即可明显提高原发性肝癌的阳性检出率。临床分析中尚应结合病史、影像诊断学或组织学资料综合判断，才能得出准确结论。5w1老中医

    ⑴实时超声显像（us）：超声显像以其显示实质软组织脏器病变的灵敏度高和对人体组织影响小两大特点以及费用低廉而广泛用于临床，随小肝癌逐渐增大超声显像显示内部回声由低回声高回声、混合回声变化。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型；2～3cm者显示低回声与周围回声频率相同；3～5cm者多为周围低回声；而5cm以上者多为高回声或混合回声。随肿瘤增大除上述多型性和多变性特点外，肝细胞癌尚具以下特征：①声晕  （Halo）具有清晰的肿瘤包膜，结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环为“声晕”，系纤维包膜或解释为肿瘤周围血管。②结节中结节：在高回声型肿瘤区内具有不同回声的结节，提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。超声显像在作肝癌定位外，并可显示门脉主干及其分枝内有否癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，有否癌肿播散及腹腔内淋巴结转移，对术前确定治疗方案，估计切除可能性及选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。5w1老中医

    近年来，彩色多普勒血流成像已广泛用于临床，除显示占位病变外尚可显示测量进出肿瘤的血流，以鉴别占位病灶的血供情况，推测肿瘤性质。超声导引下穿刺活检和瘤内局部注射已广泛用于小肝癌的诊断和治疗。采用高分辩率的术中超声显像可精确定位以提高手术切除率。5w1老中医

    ⑵电子计算机断层扫描（CT）  在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性，CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。肝癌的CT表现，平扫表现：病灶一般为低密度，低于周围肝实质密度，部分病灶周围有一层更低密度的环影（晕圈征）。结节型边缘较清楚，巨块型和混合型边缘多模糊和部分清楚。增强表现：静脉注射碘造影剂后病灶和肝组织密度得到不到程度的提高，谓之增强。包括：①动态增强扫描；采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描，早期（肝动脉期）病灶呈高密度增强，高于周围正常肝组织时间10～30秒，随后病灶密度迅速下降，接近正常肝组织为等密度，此期易遗漏；病灶密度继续下降肝组织呈低密度灶，此期可持续数分钟，动态扫描早期增强图易于发现肿块直径小于1cm或1～2cm的卫星灶，亦有腲于小病灶的发现。②非动态扫描：普通扫描每次至少15秒以上，故病灶所处肝脏层面可能落在上述动态扫描的任何一期而呈不同密度，极大部分病灶落在低密度期，因此病灶较平扫时明显降低。门脉系统及其他系统受侵犯的表现：原发性肝癌门静脉系统癌栓形成率高，增强较长显示未强化的癌栓与明显强化的血液间差异大，表现条状充盈缺损致门脉主干或分支血管不规则或不显影像。少数病人有下腔静脉癌栓形成。肝门侵犯可造成肝内胆管扩张，偶见腹膜后淋巴结肿大，腹水等。肺部转移在胸部CT检查时呈现异常，比X线胸处敏感。5w1老中医

    近年来新的CT机器不断更新，CT检查技术的不断改进，尤其是血管造影与CT结合技术如肝动脉内插管直接注射造影剂作CT增强的CTA（CT-Angiography）、於肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂于门静脉期行CT断层扫描（CTAP），以及血管造影时肝动脉内注入碘化油后间隔2～3周行CT平扫的Lipiodol-ct，(Lp-CT)等方法，对小肝癌特别是1cm以的微小肝癌的检出率优于CT动态扫描。但上述多种方法中仍以CT平扫加增强列为常规，可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CTAP为确诊的最有效方法。5w1老中医

    ⑶磁共振成像（MRI）：肝癌时T1和T2驰豫时间延长，半数以上病例T1加权图肿瘤表现为较周围肝组织低信号强度或等信号强度，而在T1加权图上均显示高信号强度。原发性肝癌MRI的特性表现：①肿瘤的脂肪变性，T1驰豫时间短，T1加权图产生等或高信号，T2加权图示不均匀的高信号强度，病灶边缘不清楚，而肝癌伴纤维化者T1驰豫时间长则产生低信号强度。②肿瘤包膜存在，T1加权图表现为肿瘤周围呈低信号强度环，T2加权图显示包膜不满意。③肿瘤侵犯血管，MRI优点是不用注射造影剂即可显示门静脉肝静脉分枝、血管的受压推移，癌栓时T1加权图为中等信号强度，T2加权图呈高信号强度。④子结节在T2加权图为较正常肝实质高的信号强度。5w1老中医

    ⑷原发性肝癌血管造造影：非损伤性方法如超声、CT、MRI已能发现很多小肝癌。但血管造影在肝癌的诊断中仍占一定地位，对 2观以下的小肝癌造影术往往能更精确迅速地作出诊断。目前国内外仍沿用Seleinger经皮穿刺激股动脉插管法行肝血管造影，以扭曲型导管超选择成功率最高，为诊断肝癌，了解肝动脉走向和解剖关系，导管插入肝总动脉或肝固有动脉即可达到目的，如疑血管变异可加选择性肠系膜上动脉造影。如目的在于栓塞治疗，导管应尽可能深入超选择达接近肿瘤的供血动脉，减少对非肿瘤区血供影响。肝癌的血管造影表现有：①肿瘤血管和肿瘤染色，是小肝癌的特征性表现，动脉期显示肿瘤血管增生紊乱，毛细血管期示肿瘤染色，小肝癌有时仅呈现肿瘤染色而无血管增生。治疗后肿瘤血管减少或消失和肿瘤染色变化是判断治疗反应的重要指标。②较大肿瘤可显示以下恶性特征如动脉位置拉直、扭曲和移位；肿瘤湖，动脉期造影剂积聚在肿瘤内排空延迟；肿瘤包绕动脉征，肿瘤生长浸润使被包绕的动脉受压不规则或例僵直；动静脉瘘，即动脉期显示门静脉影；门静脉癌栓形成，静脉期见到门静脉内有与其平行走向的条索状“绒纹征”提示门静脉已受肿瘤侵犯，有动静脉瘘同时存在时此征可见于动脉期。血管造影对肝癌检测力取决于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易显示。近年来发展有数字减影血管造影（DSA），即利用电子计算机把图像的视频信号转换成数字信号，再将相减后的数据信号放大转移成视频信号，重建模拟图像输出，显示背景清晰，对比度增强的造影图像。肝血管造影检查意义不仅在诊断，鉴别诊断，在术前或治疗前要用于估计病变范围，特别是了解肝内播散的子结节情况；血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润可提供正确客观的信息。对送煤手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。血管造影检查不列入常规检查项目，仅在上述非创伤性检查不能满意时方考虑应用。此外血管造影不仅起诊断作用，有些不宜手术的患者可在造影时立即进行化疗栓塞或导入抗癌药物或其他生物免疫制剂等。5w1老中医

    ⑸放射性核素显像  肝胆放射性核素显像是采用γ照像或单光子发射计算机断层仪（SPECT）近年来为提高显像效果致力於，寻找特异性高、亲和力强的放射性药物，如放射性核素标记的特异性强的抗肝癌的单克隆抗体或有关的肿瘤标志物的放射免疫显象诊断已始用于临床，可有效的增加放射活性的癌/肝比；99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)为一理想的肝胆显像剂，肝胆通过时间短，肝癌、肝腺瘤内无胆管系统供胆汁排泄并与PMT有一定亲和力故可在肝癌、肝腺瘤内浓聚停留较长时间，在延迟显像（2～5小时）时肝癌和肝腺瘤组织中的99mTc-PMT仍滞留，而周围肝实质细胞中已排空，使癌或腺瘤内的放射性远高于正常肝组织而出现“热区”。故临床应用于肝癌的定性定位诊断；如用于AFP阴性肝癌的定性诊断；鉴别原发性和继发性肝癌；肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。由于肝细胞癌阳性率仅60%左右，且受仪器分辩力影响，2cm以内的病变尚难显示，故临床应用尚不够理想。5w1老中医

    3.肝组织活检或细胞学检查  近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查，是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。但近边缘的肝癌易引起肝癌破裂，此外，并有针道转移的危险。5w1老中医

    综上所述，若AFP明显升高，加上典型超导图像可初步诊断原发性肝癌；对AFP阴性或低浓度者应适当选择AFP以外的肝癌标志物，影象诊断亦有定性、定位诊断价值，CT检查造影剂增强或动态增强扫描，有助于肝癌诊断。磁共振的特征性表现可助肝癌的诊断和鉴别诊断，放射免疫显象诊断有较高特异性。微小肝癌的诊断和与某些小的良性病变的鉴别尚有待深入研究。 5w1老中医

    原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。 5w1老中医

    （一）继发性肝癌（secondary liver cancer）肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。5w1老中医

    （二）肝硬化、肝炎  原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。5w1老中医

    （三）肝脓肿  临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。5w1老中医

    （四）其他肝脏良性肿瘤或病变  如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。5w1老中医

5w1老中医
　治疗预防 5w1老中医
治疗措施5w1老中医

    早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。 5w1老中医

    （一）手术治疗  肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50%者；④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%；中度肝硬化者不超过50%，或仅能作左半肝切除；严重肝硬化者不能作肝叶切除。手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化，公认以局部切除代替规则性肝叶切除无期效果相同，而术后肝功能紊乱减轻，手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声显象以监察复发。5w1老中医

    由于根治切除术后随访密切，故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌，乃以再手术为首选，第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法，国外报道较多，但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实，术后长期免疫抑制剂的应用，病人常死于复发。对发展中国家而方，由于供体来源及费问题近年仍难以推广。5w1老中医

    （二）姑息性外科治疗  适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会。5w1老中医

    （三）多模式的综合治疗  是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。经多模式综合治疗患者肿瘤缩小率达31%，因肿瘤明显缩小，获二步切除，二步切除率达38.1%。上海医科大学肝癌研究所亦曾研究超分割放疗及导向治疗，超分割外放射和肝动脉插管化疗联合治疗的方法是：第一周肝动脉导管内化疗顺氯氨铂（CDDP）每日20mg，连续3天。第二周肝肿瘤区局部外放射上、下午各2.5Gy(250rads)，连续3天；二周为一疗程，如此隔周交替可重复3～4个疗程。导向治疗，以131I-抗肝癌铁蛋白抗体或抗肝癌单克隆抗体或131I-lipiodol肝动脉导管内注射，每隔1～2月一次，治疗间期动脉内化CDDP 20mg每日一次，连续3～5天。若上述治疗同时加免疫治疗如干扰素、香菇多糖、白介素-2等则更佳。5w1老中医

    （四）肝动脉栓塞化疗（TAE）  这是80年代发展的一种非手术的肿瘤治疗方法，对肝癌有很好疗效，甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。多采用碘化油（lipiodol）混合化疗法药或131I或125I-lipiodol、或90钇微球栓塞肿瘤远端血供，再用明胶海棉栓塞肿瘤近端肝动脉，使之难以建立侧支循环，致使肿瘤病灶缺血坏死。化疗药常用CDDP80～，加100mg5Fu 1000mg丝裂霉素10mg〔或阿霉素（ADM）40～60mg〕，先行动脉内灌注，再混合丝裂霉素（MMC）10mg于超声乳化的Lipiodol内行远端肝动脉栓塞。肝动脉栓塞化疗应反复多次治疗，效果较好。根据我院放射科资料，345例不能手术切除的较大肝癌，单纯肝动脉灌注化疗一年生存率仅为11.1%，合并肝动脉栓塞治疗一年生存率提高到65.2%，随访生存最长52月，30例肿瘤缩小获手术切除机会。对肝功能严重失代偿者此法属禁忌，门脉主干癌栓阻塞者亦不相宜。5w1老中医

    （五）无水酒精瘤内注射  超声导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水酒精治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm，结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈。≥5cm效果差。5w1老中医

    （六）放射治疗  由于放射源、放射设备和技术的进步，各种影像学检查的准确定位使放射治疗在肝癌治疗中地位有所提高，疗效亦有所改善。放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受较大剂量，其疗效也较好，外放射治疗经历全肝放射、局部放射、全肝移动条放射、局部超分割放射、立体放射总量超过近有用质子作肝癌放射治疗者。有报道放射总量超过40Gy(4000rads容气量)合并理气健脾中药使一年生存率达72.7%，五年生存率达10%，与手术、化疗综合治疗可起杀灭残癌之作用，化疗亦可辅助放疗起增敏作用。肝动脉内注射Y-90微球、131I-碘化油、或同位素标记的单克隆抗体等可起内放射治疗作用。5w1老中医

    （七）导向治疗  应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体，标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗，是有希望的疗法之一。临床已采用的抗体有抗人肝癌蛋白抗体、抗人肝癌单克隆抗体、抗甲胎蛋白单克隆抗体等。“弹头”除131I125I外已试用90Y，此外毒蛋白和化疗药物与抗体的交联人源单抗或基因工程抗体等正在研究中。5w1老中医

    （九）生物治疗  生物治疗不仅起配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制，消灭残余肿瘤细胞的作用。近年来，由于基因重组技术的发展，使获得大量免疫活性因子或细胞因子成为可能。应用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子（BRM）对肿瘤生物治疗已引起医学界普遍关注，已被认为是第四种抗肿瘤治疗，目前临床已普遍应用α和γ干扰素（IFN）进行治疗，天然和重组IL-2，TNF业已问世，此外，淋巴因子激活的杀伤细胞-LAK细胞肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等已开始试用。所用各种生物治疗剂的疗效仍有待更多的实践和总结。基因治疗为肝癌的生物治疗提供了新的前景。5w1老中医

    （十）中草药  中草药扶正抗癌适用于晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿无法耐受其他治疗者，可起改善机体全身状况，延长生命的作用，亦可配合手术、放疗和化疗以减少不良反应，提高疗效。5w1老中医

    综上所述，早期肝癌宜迟早手术切除，不能切除者首选肝动脉栓塞化疗。无水酒精瘤内注射适用于肝功能欠佳不宜手术的小肝癌，有可能起根治效果；中期大肝癌宜采用肝动脉插管结扎为主的多模式治疗或肝动脉栓塞化疗以处杀伤肿瘤细胞减少肿瘤负荷，待肿瘤缩小后争取二步或序贯手术切除。晚期肝癌以中草药为主的中西综合治疗可望改善症状延长生存期。导向治疗已取得初步成功，基因治疗已前景在望。5w1老中医

    预防5w1老中医

    积极防治毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅起防治肝炎效果，对肝癌预防必将起一定作用。预防粮食霉变、改进饮水水质亦是预防肝癌的重要措施。5w1老中医

    在肝癌的预防尚未完善之际，肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤不上被称之为“二级预防”。我国自70年代应用甲胎蛋白进行肝癌普查以来，原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平，早期肝癌比例不断增高，五年生存率亦明显提高。80年代以来对高危人群（肝炎史、HBsAg阳性、40岁以上）普查的检出率约501/10万，是自然人群普查检出率的34.4倍，其中1/3是早期肝癌。以高敏感的甲胎蛋白检测方法每年1～2次佐以超声显像是发现早期肝癌的基本方法。二者联合检出率可达97.9%，不仅可弥AFP阴性患者漏检的不足，对低浓度AFP肝癌的及时确衣亦有重要价值。对肝癌普查存在着“耗费与效益”的矛盾，亦有人认为普查的早期发现实质上是诊断治疗上的“领先时间”（leading time）。但在目前肝癌病因预防尚未取得成效之前，普查所赢得的“领先时间”对于检出的患者的长期生存的病例日益增多有重要价值。必须强调的是对早期发现的小肝癌应尽可能积极地采取手术切除的办法以期达到根治目的。小肝癌根治切除后五年生存率达70%左右，而非手术治疗多在二年内死亡。上海医科大学中山医院资料至今根治除后生存5年以上212例，其中绝大多数是普查发现的早期肝癌，故普查不仅提高早期诊断早期治疗的水平，也带动了早期肝癌发生发展的基础医学研究。肝癌近年来治疗有长足的进步。上海医科大学肝癌研究所报道亚临床肝癌根治切除后5年生存率高达72．9％，直径＜2cm的肝癌手术切除后5年生存率高达86．4％。本病治疗效果的关键在于早期诊断。以“改水、防霉、防肝炎”为主要预防措施。 5w1老中医

    治愈标准5w1老中医

    原发性肝癌的疗效评价标准有以下三种。5w1老中医

    1．以肿瘤的体积的变化作为衡量疗效的标准其规定如下。5w1老中医

    (1)完全缓解：可见肿瘤消失并持续一月以上。5w1老中医

    (2)部分缓解：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小50％以上并持续一月以上。5w1老中医

    (3)稳定：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小不足50％，增大不超过25％并持续一个月以上。5w1老中医

    (4)恶化：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积增大不超过25％。5w1老中医

    2．以甲胎蛋白的含量变化作为衡量疗效的标准。术后AFP降至正常为手术属根治的依据。5w1老中医

    3．以治疗后生存期为衡量疗效的标准。治疗后病人生存期的长短反映了治疗的最终效果，所以是最有价值的疗效标准。5w1老中医

    预后5w1老中医

    肿瘤大小，治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素，根据我们的材料获根治性切除者五年生存率达53.0%，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除仅12.5%，药物治疗少见生存5年以上者。早期肝癌体积小，包膜完整、瘤栓少见或无、肿瘤分化好，远处转移少，机体免疫状态较好，这些均是进行手术根治的有利条件。中晚期肝癌虽经多种治疗综合措施，根治机会少，易有远处转移预后较差。5w1老中医

中医

[治法]：疏肝解郁，活血化瘀，养血柔肝5w1老中医
5w1老中医

[方药]柴胡10 白花蛇舌草24 赤芍12 鳖甲18 山甲片20 枸杞子12 白术18 猪苓12 白芍15 桑白皮10 益母草12 莪术10 海藻15 昆布15 党参24 淫羊藿105w1老中医
5w1老中医

[加减]：5w1老中医
(1)有严重黄疸者，加田基黄20 山栀子125w1老中医
(2)肝腹水患者，加车前子18 泽泻125w1老中医
(3)大便溏泻者，加神曲12 肉豆蔻9 鸡内金125w1老中医
(4)腹痛者，加延胡索9 乳香4 没药65w1老中医
(5)有便血者，加侧柏炭12 仙鹤草185w1老中医

5w1老中医
5w1老中医