崩漏的传统辩证与治疗_妇科杂症

什么是崩漏
　　崩指不在经期突然阴道大量出血，来势急骤，出血如注；漏是出血量少，淋漓不止，或经期血来，量少而持续不止。在发病过程中，崩与漏两者可以互相转化，如崩血渐少，可转成漏；漏势发展可转为崩。临床不易截然分开，故概称崩漏。

　　《内经》首先记载了“崩”，认为“阴虚阳搏谓之崩”，通过脉象阐明崩的病理是由于阴血亏损，虚火炽盛，迫血妄行所致。“漏”的记载首见于《金匮要略》，书中列举了漏的4种情况：“妇人有漏下者”，“半产漏下”，“妇人宿有瘕病，经断未及三月，而得漏下不止”，“年五十所，病下血，数十日不止”，说明一般的妇人漏下与产后漏下及绝经期妇女漏下是不同的，应加区别。张仲景还记载了治疗此病的方剂，如温阳补虚的胶艾汤等。隋唐以前把崩与漏分开论治，认为其病机主要是劳伤致冲任损伤，五脏亏虚，治疗以补为主，对瘀血等其他病因有了初步的认识。《济生方》曰：“崩漏之疾，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”首次确立了崩漏之病名。宋元时期在前人笼统论述五脏亏虚的基础上具体阐发了某些脏腑的病理机制，并认为肝脾肾三脏与本病关系最为密切，对临床治疗具有指导意义。《丹溪心法附余》曰： “治法初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。”提出了塞流、澄源、复旧治崩三法，作为治疗崩漏的总原则。沈金鳌将崩漏病因归为六类，为火热、虚寒、劳伤、气陷、血瘀、虚弱。

　　依据传统认识，举凡阴道下血证，其势如崩似漏者，均属崩漏范围。也有指出崩漏为“经乱之甚”的，这里所述即指后者，属于月经疾病范畴。崩漏的病因病机比较复杂，辨证类型亦比较繁多，严重者常常因崩而气随血脱，故属于妇科疑难重症之一。

　　崩漏作为一个症状，可见于西医的多种疾病。如功能失调性子宫出血、女性生殖器官炎症、子宫肌瘤、子宫内膜瘜肉、血小板减少、再生障碍性贫血等所引起的阴道出血，都可归属崩漏范围。功能失调性子宫出血，是指由内分泌失调引起的子宫异常出血，经诊查无器质性病变，多发生在青春期及更年期。女性生殖器炎症，主要指急慢性子宫内膜炎、慢性子宫肌炎(子宫肥大症)、急性盆腔炎等，均有可能引起月经紊乱。

　　子宫肌瘤导致的出血，主要由于壁间肌瘤和黏膜下肌瘤所致。子宫内膜癔肉由子宫内膜增生过盛引起，多发性弥漫型者可出现经多如崩，或漏下不止。此外，如血小板减少、再生障碍性贫血等全身性疾病也可引起非正常的子宫出血。

　　[病因]
　　自《内经》之后，历代医家对崩漏的病因病机续有探讨，立论各有侧重。如《诸病源候论》认为是由于“冲任气虚，不能统制经血”所致。《兰室秘藏》有脾虚及湿热之论，如说：“脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止，其色紫黑”。《陈素庵妇科补解》则主张由多种因素所致，如
说：“同一血崩症，有属虚寒者，有属实热者。有因怒动肝火而崩者，有因劳役过度而崩者，有阳虚下陷不能摄血而崩者，有瘀血久留胞门而忽然崩者，有湿热相乘者，有风热相搏者，有痰涎壅塞而卒然暴崩者。”综合诸说，崩漏的发生多由脾虚、肾虚、血热、血瘀等因素，损伤冲任二脉，经血不得约束所
致。
　　1．脾虚气陷，统摄无权脾统血，即血液运行于经脉之中，全赖脾气统摄。若忧思过度，或饮食劳倦，或因久病，损伤脾气，致中气下陷，统摄无权，冲任失固，则经血失于约制，而成崩漏。

　　2．肾阳虚弱，封藏不固由于先天禀赋不足，肾阳稚弱，天癸初至，冲任未盛；或年届七七，精亏于下，精不化气，冲任虚衰；或房劳过度，产多乳众；或手术不当，损伤胞宫；或因久病不愈等，均可导致肾阳虚弱，肾气不足。肾虚则封藏失司，冲任失固，不能约制经血，乃成崩漏。

　　3．肾阴亏虚，虚火动血若是肾阴亏损，水亏则火旺，火旺则动血，动血则血溢，血溢妄行而成崩漏。如《兰室秘藏》云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”

　　4．阳盛血热，迫血妄行或过食辛辣香燥之品，酿成实火；或外感热邪不解，均可导致热伏冲任。由于实热内蕴，损伤冲任，血海沸腾，迫血妄行，发为崩漏。

　　5．肝郁血热，冲任不调由于素体阳盛，肝火易炽；或平素抑郁，郁久化火，均可导致肝郁血热，冲任不调，血海蓄溢失常而成崩漏。

　　6．胞宫湿热，灼损血络经行产后，胞脉空虚，若因摄生不洁，或因久居阴湿之地，湿邪乘虚而人，蕴而化热，或肝经湿热下注，或因热毒蕴蒸，均可伤及冲任，灼伤血络，迫血妄行，崩漏不止。如《医学入门》云：“有因膏梁厚味，以致脾湿下流于肾，与相火合为湿热，迫经下漏。”

　　7．虚火内炽，动扰血海由于素体阴虚，或更年期阴精渐亏；或久病失血伤阴；或多产房劳，阴精暗耗，皆能导致虚火内炽，动扰血海，冲任失约，经血非时妄行。如《沈氏女科辑要笺正》说：“阴气即虚，则无自主之权，而孤阳乘之，搏击肆扰，所以失其常轨，暴崩直注”。血崩则阴愈亏，冲任更
伤，以致崩漏反复难愈。

　　8．血瘀胞宫，血不归经七情内伤，肝气郁结，气滞则血瘀；或经期、产后余血未尽，复感外邪，以致成瘀；或经行未净，产后未复而不禁房室，污物与血相搏，则致血瘀。《临证指南医案·卷九·崩漏》指出：“又有瘀血内阻，新血不能归经而下者。”亦有因高处坠落或闪挫受伤，损及冲任，以致恶血下流者。又有气虚推动无力，血行不利，经血迟滞而瘀，以致崩漏者。

　　总之，崩漏的病因病机，从脏而论，则与肝脾肾功能失调有关。以肝不藏血，脾不统血，肾失封藏而致崩漏。就气血而言，不外气虚下陷，血失统摄，血热妄行或瘀血阻滞，血不归经。但其发病原因却非一端，如肝郁化火之实热崩漏，既有肝不藏血，冲任失调的一面，又有火热扰血，迫血妄行的一面。同时，肝病则乘脾侮肾，又可致脾运失司，肾失封藏，使病情复杂化。又如肾阴虚之崩漏，阴虚失守；虚火动血是其主要病机，而肾水不足，木失涵养，又可导致肝阴不足，肝阳偏旺，致肝不藏血，或肝之疏泄失常，而致肝郁血凝的病变；以及水不济火，心火上炎而致血热妄行，成为心、肝、肾同病的崩漏之证。再如肾阳虚之崩漏，其主要病机为封藏失职，血海不固，然阳虚不能温脾，则致脾虚，从而表现脾肾两虚的病变。

　　此外，无论何种原因所致的崩漏，由于失血耗气，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。故崩漏为病，即使是由某一原因所引起，但在发病过程中也常是气血同病，多脏受累，因果相干，致使病情反复。正如《女科证治约旨》所言：
　　“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。至经血崩漏，肝不藏而脾不统，心肾损伤，奇经不固，瘀热内积，堤防不固，或成崩，或成漏，经血运行，失其常度。”
　　崩漏的病因病机，虽有在气、在血、属肝、属脾、属肾的区别，但“经本于肾”、“五脏之伤，穷必及肾”。又据现代对肾的实验研究，中医之“肾”涉及了西医之生殖系统、泌尿系统、神经系统、内分泌系统和免疫系统大部或一部分功能，而月经恰恰与这些系统有着十分密切的关系。因此，崩漏一证，
病本在肾，位在冲任，变化在气血，表现为子宫非时下血，或为崩或为漏，或崩漏互见，或相互转化。

　　[疑难剖析]
　　崩漏属妇科疑难病，亦是急重病症，正如《女科证治约旨·崩漏门》所云：“崩中者，势急症危，漏下者，势缓症重，其实皆属危重之候。”久崩不止，气血耗竭，可转化为漏；久漏不止，病程日进，亦可成崩，病情多反复，缠绵难愈。其发病机理复杂，常见因果相干，气血同病，多脏受累。日久不愈，体虚易感外邪，或久漏致瘀，证见虚实夹杂。若病程历久，又每致失血伤气，引起气血两虚，或气阴双亏证。若暴崩下血，血随气脱，常可危及生命。以上就病理而言，其复杂多变的病理过程，是初学者必须首先了解或掌握的病理特点，也是疑难的关键之一。

　　从病因病机的辨析上看，现多分为：脾虚气陷、肾阳虚弱、肾阴亏虚、阳盛血热、肝郁血热、胞宫湿热、虚火内炽、血瘀胞宫等类型，而其临床上多为诸多病机同时存在，不过有时以某一种病因病机占主导地位而已。以上病因病机的分型，从理论上还比较好分，而在临床具体实践中由于病情变化错综复杂，并不是一下子就能分辨得很清楚、很准确的。这就给辨证立法增加了难度。又因为是危急重症，医者必须果断地采取有效的对策，否则，将耽误治疗时机。

　　就治疗而言，《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》指出：“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难”。从临床情况来看，新病易治，久病难疗。一般止血稍易，调整月经周期，使之恢复正常，则较困难。由于崩漏证多兼夹，有时多脏受累，气血同病，加之病情轻重不同等原因，而很难用一方而统治之，即使按常规治法而用相对固定的方剂作基础，对每一个具体病人来说，也须根据当时的病情，作一些必要的加减变化。“五脏之伤，穷必及肾”，如崩漏日久，势必肾虚，元气大伤，故治疗难收速效。这也是将崩漏归为疑难病的一个重要原因。

　　[辨疑思路]
　　由于崩漏病因繁多，病机复杂，证多兼夹，又属急病重病，要熟练地掌握其辨证方法，给以恰当的治疗，这对经验不足者来说，实有一定困难。根据临床经验和体会归纳总结出下述辨证要点。
　　(一)辨血证，重视量、色、质变化
　　崩漏的主症是胞宫出血，对于出血应当重视其量、色、质的变化，以分别其寒、热、虚、实。如经血非时而下，量多势急，或淋漓不止，色淡质清，证多属虚；血色鲜红或紫红，血质黏稠，证多属热；色紫质稠，多属虚热；色紫黑有臭或有块，多属湿热。经来无期，时来时止，或先有闭经，又忽然而下，或久漏不止，多属瘀滞；若血色黯褐而质清稀，多属虚属寒。出血急骤而色淡质稀者，多属气虚；淋漓不断，多属血滞。久崩久漏多是气血虚弱或兼瘀滞。久崩不止，气血耗损，可转为漏；久漏不止，病势日进，可转为崩。

　　(二)辨本证，须与兼证分主次
　　崩漏的病因病机比较复杂，且在疾病的发展过程中，常互相转化，互为因果，往往出现气病及血，血病及气；阴损及阳，阳损及阴；以及一脏生病，多脏受累等复杂证候。如血热而致的崩漏，由于热随血去，气因血脱，则可出现血热兼气虚的证候；血为热炼，凝结成瘀，则可见血热兼血瘀证，或气虚、血热、血瘀兼而有之，当辨其主次。再如气虚崩漏，由于气脱血亦脱，阴血亏虚，可出现气阴两虚之证；气虚运行无力，血行不畅则又可见气虚兼血瘀的症状。又如脾虚之崩漏，旷日持久，影响于肝，波及于心，牵涉于肾，则可见脾虚兼肝郁、脾虚兼心血不足、脾虚兼肾虚之证。凡此种种，临证均宜详细审查，明辨本证与兼证，分清主次关系，抓住主要矛盾，确定恰当的治疗原则。

　　(三)辨年龄，青春期更年期有别
　　《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》说：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”故患者不同的年龄阶段对崩漏的辨证也有参考意义。如青春期患者，多属先天肾气不足；育龄期患者多见肝郁血热或兼血瘀；更年期患者多因脾气虚弱或肝肾亏损。人
有生、长、壮、老年龄阶段之不同，体质强弱有别。因此，即使患同一种病，也会表现出各种各样的证型。对此，要具体情况，具体分析，因人而异，治各不同。万万不可胶柱鼓瑟，不知变通。

　　(四)辨类证，疑似崩漏要分清
　　崩漏须与月经过多、月经先期、月经先后无定期、经期延长、胎漏、异位妊娠、赤带、产后恶露不绝、外伤等所引起的阴道出血相鉴别。
　　1．与月经过多相鉴别
　　月经过多者，经量虽多，但不似崩中之涌猛，周期、经期均正常。
　　2．与月经先期相鉴别
　　月经先期者，周期提前，经期、经量均如常，以此为辨。
　　3．与月经先后无定期相鉴别
　　周期时前时后，而无经量和经期的异常。
　　4．与经期延长相鉴别
　　经期持续时间延长，但非淋漓不尽，一般不超过半个月，且周期正常。若行经终月难尽，则属漏下。
　　5．与胎漏相鉴别
　　有停经史或早孕反应，阴道出血量少，或伴轻微腹痛。妇科检查子宫增大符合妊娠月份，妊娠试验阳性。
　　6．与异位妊娠相鉴别
　　有停经史，可有早孕反应，急腹痛病史，阴道出血或大量或点滴出血，血色黯褐。妇科检查少腹一侧可扪及包块，子宫无明显长大，宫颈摇举痛。或伴剧烈腹痛拒按，较快出现晕厥或脱证。
　　7．与赤带相鉴别
　　阴道黏液中带有血性分泌物，见于未行经时期，月经的期、量均正常。
　　8．与产后恶露不绝相鉴别
　　阴道淋漓出血发生于产后，从病史及发病时间上可资鉴别。
　　9．与外伤出血相鉴别
　　外伤者，有外伤史，且可查见伤处，以此为别。

　　[治难方药]
　　(一) 分型治疗
　　1．脾虚气陷，统摄无权
　　证候：经血非时而至，下血量多或淋漓不断，血色淡红而稀薄，气短神疲，面色胱白或面浮肢肿，手足不温，或饮食不思。舌质淡，苔薄白，脉虚大或沉弱。
　　治法：补气摄血，养血调经。
　　

　　2．肾阳虚弱，封藏不固
　　证候：经来无期；出血量多或淋漓不尽，色淡质清，精神萎靡，畏寒肢冷，面色晦黯，腰膝酸软，小便清长。或五更泄泻，舌质淡，苔白滑，脉沉细或迟弱。
　　治法：温肾固冲，止血调经。
　

　　3．肾阴亏虚，虚火动血
　　证候：经血非时而下，量多或淋漓不尽，色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，或五心烦热，失眠盗汗，或脚跟痛，舌红少苔，或无苔，脉细数。
　　治法：补肾滋阴，止血调经。
　　

　　4．阳盛血热，迫血妄行
　　证候：经血骤然大下，或淋漓日久不净，忽又增多，血色深红或鲜红，质黏稠，口渴心烦，或有发热，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉洪而数。
　　治法：清热凉血，止血调经。
　　

　　5．肝郁血热，冲任不调
　　证候：经乱无期，崩与漏交替发作，或时来时止，血色鲜红或暗红，质稠有块，两少腹胀痛，或乳胁胀痛，心烦易怒，口苦咽干，舌质红，苔黄，脉弦数。
　　治法：清肝开郁，止血调经。
　　

　　6．胞宫湿热，灼伤血络
　　证候：经血淋漓，甚者终月不止，或骤然量多，旋复淋漓，血色深红或紫黑，质黏稠，或有块，或夹黏液，气臭秽，崩漏前后带下绵绵或赤白相兼，少腹胀痛，甚则拒按，或有发热，或困倦肢重，或口渴不欲饮，大便干结或大便溏而不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
　　治法：清热除湿，止血调经。
　　

　　7．虚火内炽，动扰血海
　　证候：经血非时而下，量少淋漓，或量多势急，色鲜红而质稠，五心烦热，或午后潮热，心烦少寐，小便黄少，或大便燥结，舌红苔黄，脉细而数。
　　治法：滋阴清热，凉血止血。
　　

　　8．血瘀胞宫，血不归经
　　证候：经血淋漓不断，或骤然下血量多，或乍来乍止，或经闭数月又忽然暴下，色黯质稠，夹有瘀块，小腹疼痛，块下痛减，舌质紫黯或边有瘀点，脉沉弦或沉涩。
　　治法：活血化瘀，止血调经。
　　

　　(二)辨病治疗：
　　功能失调性子宫出血(功血)多因卵巢功能异常引起，但无生殖器官的器质性病变。有月经周期紊乱，或出血持续时间延长，经量增多。临床上表现为突然大量出血或淋漓不断。属中医学“崩漏”范畴。
　　秘方编号：Y-438-7号。
　　功能：补中益气，收敛止血。
　　主治：崩漏(功能性子宫出血)。
　　疗效：临床观察300例，痊愈率达100％。

例1：周某，女，32岁，已婚。2月10日初诊。 bFL老中医

　　主诉：月经来潮，淋漓不止已历三年。经色淡红，少腹时感冷痛，精神疲惫，面色胱白，四肢不温，腰酸腿软，大便溏泄，小便清长，舌质淡边紫，苔白，脉沉细涩。曾用西药仙鹤草素、维生素K等，也曾服过中药数十帖，均效果不著。bFL老中医
　　诊查：视患者形体虚胖，重裘裹体尚手足不温，口唇淡紫。余症如上所述。bFL老中医
　　辨证：脾肾阳衰，虚寒夹瘀。bFL老中医
　　治法：温补脾肾之阳为主，稍佐活血祛瘀。bFL老中医
　　水煎服6剂。二诊(2月18日)：崩漏淋漓稍止，少腹冷痛感减轻，余症尚存。药已见效，勿庸更弦，守前法，于上方加减继服。bFL老中医
　　三诊(3月2日)：诸症明显好转，崩漏已止，精神转佳，但感疲乏，四肢不温。嘱以调理方服用，以巩固疗效。 bFL老中医

　　按：少腹冷痛在本案中是辨证的重要依据。因冲任二脉皆起于少腹部之胞中，而肾为冲任之本，今肾阳虚则冲任不固，故见少腹冷痛。再根据脉舌及其余诸症而辨证为脾肾阳虚。本方意在使瘀血去而新血生，肾阳温而脾气强，冲任固而崩漏止矣。 bFL老中医

例2：王某，女，34岁，已婚。8月9日初诊。 bFL老中医

　　主诉，6月2日经来潮后，至今两月余未净，曾在某医院住院治疗，诊断为“子宫内膜炎”，用止血药及抗炎药治疗，好转出院。出院后，阴道仍出血不止，曾于7月28日做妇科检查：子宫后倾，略大于正常，双侧附件增厚，压痛(+)。bFL老中医
　　诊查：现阴道仍有少量出血，色黯，无血块；小腹疼痛坠胀，拒按；腹痛甚则出血多，痛缓则血少；有时腰痛；口唇发麻，睡眠多梦易惊。舌淡黯少苔，脉弦软滑(70次／分)。bFL老中医
　　辨证：瘀血阻络。bFL老中医
　　治法：活血化瘀。bFL老中医
　　服秘方4剂，二诊(8月13日)：服上方2剂，阴道出血即止。现仍感少腹疼痛，坠胀拒按，唇麻腰痛，睡眠好转，纳食尚可，二便正常。舌淡黯，少苔，脉软滑(70次／分)。继守上方服7剂。bFL老中医
　　三诊(8月20日)：服前方后，腰腹疼痛减轻，余无明显不适。舌黯苔薄白，脉弦数(70次／分)。继守上方，服药7 剂。bFL老中医
　　四诊(8月27日)：昨晨月经来潮，量中等，色黯红，有血块，腰腹不疼不胀。舌淡黯苔少，脉弦软(70次／分)。仍守原方，服药5剂。bFL老中医
　　此次月经色量均属正常，5天净，无何不适，继服3剂以资巩固。 bFL老中医
　　按：崩漏日久，常见血瘀，其特征为少腹疼痛拒按，块出痛减；舌质紫黯或淡黯，舌边有瘀点。但患者体质强弱不同，病之新久有异，或虚中夹瘀，或瘀中有虚；瘀而实者易治，虚实夹杂者难医。尤以久崩,久漏患者，虚象易见，而瘀象隐约难明，细心抓住病机，庶几可起沉疴。 bFL老中医

　　本例患者，小腹疼痛，坠胀拒按，腹痛甚则出血多，痛缓则出血少，为瘀血阻滞胞脉，正邪奋争而瘀血难下之典型症状。其唇麻腰痛，仍属血液循行不畅之征。患者虽崩漏两月有余，然年龄尚轻，体格尚盛，邪去则正自安。故继续守方服药，23剂而愈。 bFL老中医

例3：邓某，女，16岁。 bFL老中医

　　患崩漏两年之久，初潮即有此疾，月经三五个月一潮，潮则崩漏不止，延续月余，非药不止。止则停久不行，行而其崩益甚，多方求医，治皆罔效。形体消瘦，弱不禁风，惟借输血苟全性命。市某医院无奈，劝其手术切除子宫，邓某不从。遂经人介绍前来就医。余见其言语断续，气力不接，体瘦如柴，面白如纸，唇淡无泽，想是沉疴重症，难以治愈。然医乃仁术，扶困救危，在所不辞，遂问之曰： “诊断若何?”答日：bFL老中医
　　“功能失调性子宫出血”。余喜而慰之：“吾能治之，勿急!”诊脉验舌，一派阴亏之象。bFL老中医
　　服用秘方10剂，二诊：半月后，邓某与其母来舍复诊，告曰：病势大转，bFL老中医
虽流血未止，但其量减半，精神日振，饮食知味。经诊脉辨证，处以原方加减，嘱其再服数剂，其血当止。bFL老中医
　　三诊：一周后复诊，果如所言，遂前方随症加减，令其连服药月余后配成丸药久服。bFL老中医
　　经一年余，邓某月经以时而下，量质正常，病体康复，重返学校。 bFL老中医

　　按：初潮女子患崩漏者，以肾虚为多。本案从肾阴不足，封藏失职论治者，其因有二：一则初潮即血崩，示肾气尚未充实；二则证见腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，乃阴亏之象也，其舌必红而少苔，其脉必弱而细数，此乃水亏火旺，正合《内经》“阴虚阳搏谓之崩”之旨。及其治也，澄源，塞流，先止其血；固本，澄源，再善其后。随病情之好转，减去塞流之品，加入益肾之药，并改汤为丸，以缓收全功也。 bFL老中医