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消渴中医辩证论治
  laozhongyi.yiduiyi.net.cn  时间:04-19  来源:老中医  发布:laozhongyi
 
 

  消渴是以多饮、多食,小便多,久则身体消瘦,或尿有甜味等为主要症状的一类病证。消渴,‘渴’是以患者多口渴而言。至于‘消’则有几种解析,举例如下。Gql老中医
一、指消化Gql老中医
如《素问·阴阳别论》:二阳结谓之消。王冰注:善消水谷,马莳注:胃中热盛……水谷即消。Gql老中医
二、指火烧、消灼Gql老中医
金.张从巳《儒门事亲·三消当从火断》。消者、烧也,如火烹烧,物之理也。明,李梃《医学入门·消渴》亦取此义。Gql老中医
三、指消耗,消削Gql老中医
明.张介宾《景岳全书·消渴》:消,消烁也,亦消耗也。凡阴阳气血日见消败者,皆谓之消。Gql老中医
以上一是症状上水谷食入易消而言,二、三是从病机上多‘火’、多‘虚’的特性而言,分别从不同角度去解析本病的病理特点。实际上《内经》的‘消’是一种病证,即‘消瘁’、‘消中’、‘内消’的简称。它的主要证候是多食数溲,谓之消中。(《后汉书·李通传》注)。多食,消、渴为本病临床上的“三多”之候。Gql老中医
消渴证通常分为上消、中消、下消。凡口渴多饮为上消,消谷善饥为中消,小便或多或浑浊为下消。但它们每多互相参见,实为同一病证的三种证型,常合并讨论,统称三消。古籍或称“消渴”,或称“三消”义同。Gql老中医
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【历史沿革】Gql老中医

  一、病名溯始《内经》,方药滥觞《金匮》。Gql老中医
消渴之名,首见于《素问·奇病论》:“帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之滥也,名曰脾瘴,……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴……。认为它是由‘脾瘅’发展而来,对它的具体症状,经文未曾明示,历代注家,也少诠译,但它说明消渴的病因为“数食甘美而多肥”。病机为内热中满,转为消渴。Gql老中医
除‘消渴’名称外,《内经》对此病多称为‘消瘅’,在许多篇章中从不同角度对消瘅(或简称‘消’)作了尚属翔实的记载。如:Gql老中医
1.对病因病机,病人素质、禁忌等方面。Gql老中医
病因:肥甘膏梁。《素问·通评虚实论》。消瘅扑击,肥贵人则膏梁之疾也。病理基础,脏真不足。《灵枢·五变》:五脏皆柔弱者,善病消瘅。Gql老中医
《灵枢·本脏》:“心脆则善病消瘅热中”、且言“肺脆……肝脆……”五脏脆。俱善病消瘅易伤。Gql老中医
《灵枢·本脏》:“肩背薄者肺脆”,“胁骨弱者肝脆”,“唇大而不坚者脾脆”,“耳薄不坚者肾脆”,“褐骷弱小以薄者心脆”,形象地描述了易患本病者消瘦赢弱的象征。Gql老中医
脉象:五脏之脉微小。《灵枢·邪气脏腑病形篇》心脉、肺脉、肝脉,脾脉、肾脉。微小为消瘅。Gql老中医
病机:胃火,《素问·阴阳别论》:二阳结谓之消。内热结滞,《灵枢·五变》:其心刚,刚则多怒,怒则气上逆……血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。Gql老中医
禁忌,《素问·腹中论》:热中消中,不可服膏梁、芳草、石药。Gql老中医
2.对消痹的不同病证,还有分型:Gql老中医
上焦内热 《素问·气厥论》:心移热于肺,则为膈消。Gql老中医
元阳衰败、金寒水冷 《素问·气厥论》:心移寒于肺,则为肺消,肺消者,饮一溲二死不治。Gql老中医
内热燔热中焦 《素问·脉要精微论》:瘅成为消中。Gql老中医
胃火 《灵枢·师传》:胃中热则消谷,令人悬心善饥。Gql老中医
胃热 《灵枢·经脉》:胃足阳明之脉……其有余于胃则消谷善饥,溺色黄”。Gql老中医
内热消烁,胃阴不足 《灵枢·五邪》:“邪在脾胃…”,阳气有余,阴气不足,则热中善饥。Gql老中医
类此不能—赘引,但综观《内经》所述消瘴证,是指因内热引起消削瘦弱的一类证候。所以,王冰在注解《素问·通评虚实论》时说:消谓内消,瘅谓伏热。点出《内经》所述消瘅病的性质。它是一种病由肥甘膏梁、或多思怒,情志失调……引起二阳热气壅滞,内热燔灼脏真,造成形体消瘦。本病好发于五脏脆弱、脏真不足之体,以及嗜食肥甘之人。症状可见消谷善饥而瘦、肌肤消烁、溺色黄等,其甚者饮一溲二,脉悬小坚,则属逆证。依据病机不同,可有膈消、肺消、消中等不同证型。治法有:治之以兰,除陈气也。(《素问·奇病论》),不可用膏梁、芳草、石药等。Gql老中医
此外,‘风消’(《素问·阴阳别论》)‘食亦’(《素问·气厥论》)亦与本证相似。以上是《内经》叙述消证的大概。Gql老中医
《金匮要略方论》有《消渴小便不利淋病脉证并治》专篇,始以‘消渴’作为病证名提出,加以讨论。其中述及‘消渴’:渴欲饮水。其人苦渴者,计十七条,方六首。其他肺痿、水气等篇亦有消渴,小便利数等文字,类皆言而不详。仲景对消渴这一病证尚未下一个准确的定义。文中消渴,或指病证,或指症状(渴而欲饮),所引伤寒厥阴病消渴,及五苓散、猪苓汤、栝蒌瞿麦丸等方治,都属于热病过程中的渴病,初与消证无涉,似此仍嫌掺混不清。Gql老中医
但值得注意的是:Gql老中医
1.不取《内经》“消瘴”证名,突破了《内经》重‘消’轻‘渴’之说。在消渴,小便频数方面予以重视,补充了《内经》消证的不足。如:男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。(《消渴小便不利淋病脉证并治》)——小便量多,肺痿之病……或从消渴,小便利数……。(《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》)——小便次数增多。Gql老中医
寸口脉浮起迟,浮则为虚,迟则为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭,跌阳脉浮而数,浮即为气,数则消谷而大坚,气盛则溲数,溲数则坚,坚数则搏,即为消渴。(《消渴小便利淋脉证并治》)——小便频数。Gql老中医
渴欲饮水不止者,文蛤散主之。(同上)——渴饮无度。Gql老中医
渴欲饮水,口舌干燥者,白虎加人参汤主之”。(同上)——渴饮口干舌燥。Gql老中医
2.病机方面。鉴于部分消渴患者小便量多,仲景认识到肾在病机中的地位,所立治法亦多从肾着手。这也在《内经》主内热中结,重在中上二焦的病机认识上有所颖脱。Gql老中医
3.治疗方面。所用白虎加人参汤(甘寒清养肺胃之气)、文蛤散(咸寒入肾,回津止渴而不伤阴),也常为后人所取。特别是肾气丸的条文及其应用,开后世消渴治肾之先河,功非浅鲜。且肾气丸本方在补肾养阴基础上,益以蒸动真阳,以上升津液而济中上之焦燎,对消渴后期重证中的肾中阴虚及阳者,亦有用途,是故历代引用不绝。Gql老中医
4.此外,《金匮》:“劳则荣气竭,虚则卫气不足”,劳伤元气的病机对后世也有启迪。Gql老中医
二、晋唐之后,对本病又标新解。Gql老中医
(一)《小品方》的分型与认识Gql老中医
晋.陈延之《小品方》指出内消之为病,食物皆消作小便而去,而渴不止,令人虚极短气。(《小品方辑校·疗消渴方》)。对本病的病机特点,又有新的认识。他又认为本病是因石热结于肾中,使人下焦虚热,以致引起小便数利。并将其分为消利、消渴、渴利三种,是为三消证候分类之雏型。Gql老中医
不渴、小便自利‘消利’(小便利)Gql老中医
消渴 渴、小便不利——“消渴”(渴)Gql老中医
随饮随溲——‘渴利’(渴而且利)Gql老中医
(二)《诸病源候论·消渴候》蔚然大观,考其议论,约有以下几点:Gql老中医
1.以‘消渴’为病证总名,下了准确的定义。夫消渴者,渴不止,小便多。Gql老中医
2.分型为三,其源溯《小品方》只是把消利改称‘内消’余同。Gql老中医
3.病因病机方面;由于二晋六朝以来,士族世家服石风靡,因炼石燥热,患消渴者倍蓰其数,成为一种重要的致病因素。因而在病机方面对肾虚内热之证,也曰趋重视。他认为:Gql老中医
消渴 服饵石药,久食甘美,下焦虚热,中焦内热。Gql老中医
消渴 渴利,服饵石药,房事过度,肾虚燥热。Gql老中医
内消 少服五石,肾虚小便利多,脏衰失养。Gql老中医
4.对本病传变方面。Gql老中医
《病源》:其病变多发痈疽,其久病变成发痈疽,或成水疾。……等等,这是对本病重要并发症新的认识。Gql老中医
(三)《千金》、《外台》饶有方治,并重服饵将养Gql老中医
唐代《千金》、《外台》对本病认识较前又有进步,对病因、治法、服饵、将护等各方面,多有阐发。特别《外台秘要》所摘录《古今录验方》记载的《祠部李郎中消渴方论》集中反映了当时对本病的认识。Gql老中医
1.病因方面 除在肥甘中热、服石肾燥、房室不节等因素外《备急千金要方·卷二十一·消渴》指出饮酒之害。凡积久饮酒,未有不成消渴……酒性酷热,物无以加,……积年长夜,酣兴不解,遂使三焦猛热,五脏干燥,木石犹且焦枯,在人何能不渴。”Gql老中医
2.病机方面。再次强调了,当知此病皆虚热之所致,内有热则喜渴等,肯定了本病的主要病机特点‘虚热’。Gql老中医
《外台秘要·卷十一》论证了本病小便甜,并指出是由“腰肾虚冷所致”。观其所引《近效祠部李郎中消渴方一首》说,消渴者原其发动此则肾虚所致,每发即小便至甜。又云:腰肾既虚冷则不能蒸于上,谷气尽下为小便,甘味不变……,消渴疾者下泄为小便,此皆小便不实于内则便赢瘦也,颇为精确。Gql老中医
《备急千金要方》还将服石消渴的症状与平人夏月喜渴,冬月小便多等生理情况,作了鉴别,说明对本病特异性已有了进一步的认识。Gql老中医
3.辨证方面 《外台秘要·卷十一》引《古今录验方》消渴有三:Gql老中医
消渴 渴而引水多,小便数,无脂似麸片甜者。Gql老中医
消渴 病消中,吃食多,不甚渴,小便少,似有油而数者。Gql老中医
消肾 渴饮水不能多,但腿肿、脚先瘦、阴痿软、数小便。Gql老中医
这种辨证中,有关定名,典型症状,分类记述等,巳较《小品方》,《病源》为切。似巳差近后世三消分治之说,故常为金元之世所绍述。Gql老中医
4.治疗方面:《备急千金要方·卷二十一·消渴》:“内有热则渴,除热则止渴。兼虚者,须赊热补虚则差矣,确定了本病的治法宗旨。考《千金》、《外台》所记述各家验方不下数十首总皆清肺胃热、养肺生津,间出补肾益气之法,从而奠定了本病的治疗总方向。Gql老中医
此时医家已认识到须持久服以绝根株,《外台秘要·卷十一》引《近效祠部李郎中治消渴方》谓在服肾气丸后,可用黄连、苦参,干地黄、知母、牡蛎、麦冬,栝蒌、牛乳为丸,并谓:差后须服此丸一载以上,即永绝根源。此见谓非历验之谈,孰能置信。Gql老中医
5.特重将护、禁忌。《千金》认为患本病者,慎忌愈于医药。他说:“治之愈否,属在病者。若能如方节慎,旬月可疗,不自爱惜,死不旋踵……,其所慎有三,一饮酒,二房室、三卤食及麫,能慎此者,虽不服药而自可无他。不知此者,纵有金丹,亦不可救,深思慎之”。《外台秘要》引《古今录验方》亦谓‘特忌房劳’。并在卷末特设将息禁忌论一首,举坐卧动息,饮食宜忌,无不郑重胪列,以示规矩,其中多有裨实用之言,且多有广泛实用意义。如“长服栝蒌汁以除热,牛乳杏酪善于补,此法最有益(见《干金》)、“羊肉甚补虚”、“大豆甚下气益人”。(见《外台》等,比比皆是。Gql老中医
6.对变生痈疽,亦有方治,并告诫消渴病百日以上者,不得灸刺……值得一提的是,《近效祠部李郎中消渴方一首》所称腰肾虚冷则清津不能升腾而肺燥,谷气下流而尿甜,在内热干燥病机说中,更进一步认识到本病的病情特点。其说上承《金匮》,下启宋元。为后世许叔微、赵献可、张介宾等所绍述,发展成为后世治疗消渴的一门宗法。Gql老中医
三、宋代推演病机,渐定三消分型施治之局宋代诸子各据临床,与经义互相印证,进一步深化了对本病的认识,兹略分举如次。Gql老中医
(一)证候名称上Gql老中医
始出‘三消’之名,《太平圣惠方》有《三消论》,陈言《三因极一病证方论》亦有《三消脉证》等名目。如《太平圣惠方·三消论》,夫三消者,一名消渴,二名消中,三名消肾。其分型虽雷同于《病源》、 《外台》,而总病证名上取三消,以避免与分证中的‘消渴’相重复,是亦不无好处。Gql老中医
从此医籍或称‘三消’或称‘消渴’名异义同。 Gql老中医
(二)病机方面 Gql老中医
1.在三消诸证的脏腑病位方面,也开始明确地用上、中、下三焦分型以为辨证论治的指归。 Gql老中医
宋.黎民寿《简易方·消渴》:渴疾有三,曰消渴、曰消中、曰消肾,分上、中、下三焦而言之……若热气上腾,心虚受之,火气散漫而不收敛……名曰消渴,属于上焦,病在标也,若热蓄于中,脾虚受之,伏阳蒸内……名曰消中,又曰脾消,属于中焦,病在水谷之海也,若热伏于下焦,肾虚受之……名日消肾,又曰急消,属于下焦,病在本也。前此的《三因极一病证方论·三消脉证》,亦有消渴属心,消中属脾,消肾属肾之说,也分析胪列了它们的不同病机和鉴别要证。其大意是。Gql老中医
消渴—心火散漫—口渴引饮。Gql老中医
消中—瘅成(内热)—多食数溲,不生肌肉。Gql老中医
消肾—肾衰石气孤立—唇口干焦,精液自溢,不饮而利。Gql老中医
这种分型归类,经金元诸家的充实发扬而历用不衰,其好处是在于对本病不同证犁进行了脏腑定位,因而给临床辨证用药,提供了不少方便。Gql老中医
2.在总病机认识上,北宋时代大率仍秉隋唐之说,突出肾虚内热。如《圣济总录·久渴》:“消渴之病,本子肾气不足,下焦虚热”。是书《消渴总论》也指出由于肥美,脓石、醉酒、房室诸因合致……热气熏蒸,虚阳暴悍,肾水枯涸,无以上润心心肺,是其唯一本源,是皆有其实际的临床意义。Gql老中医
(三)治法上分经施治Gql老中医
三消分型在北宋末年,巳趋成熟,故金元四家大部都引用分治之法,由于此种治则具有代表性,且赋有辨证科学,故能历久不衰。Gql老中医
(四)在对变证的认识方面Gql老中医
《圣济总录》对消渴病引起的伴发证,如烦躁,口干舌燥、腹胀、虚乏、小便白浊,以及消渴后成水,成痈疽等传变证,都—分条予以阐发,设治。特别《圣济总录·消渴后成水》指出:“脾,土也,土弱则不能制水……脾土受湿而不能有所制,则泛溢妄行于皮肤肌之间,聚为浮肿胀满而成水也。对于消渴后期的脾虚肿胀病机作了补充,是亦对消渴病认识的深化,也对于后来易水学派诸人倡用补脾益气来治。消渴不能食者未传为胀满。作了先容。 Gql老中医
四、金元四大家的贡献Gql老中医
本证历唐宋时期的推演,到了金元,四家流派,各禀所学,对本病探讨,尅进一层。刘完素《三消论》之作,为本病的主要特性‘燥热’下了定论。他受《圣济总录·消渴胃热渴》“……热则土气干燥,津液不通……”的启发,发挥了消渴从燥热之论。他认为。“消渴之病者,本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太甚,燥热太甚而三焦肠胃之腠理拂郁,结滞、致密、壅塞,而水液不能浸润于外,营养百骸,故肠胃之外燥热太甚,虽复多饮于中,终不能浸润于外,故渴不止,小便多出者,以其多饮不能渗泄于肠胃之外而溲数也。Gql老中医
基于上述认识,河间认为治消渴要“补肾水阴寒之虚(补肾阴)而泻心火阳热之实(清上焦火),除肠胃燥热之甚(泻胃火),济身中津液之衰(润燥),使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣。在这里,他为我们总结出了补肾阴,泻心(上焦)火,润肠胃燥,资生津液等大法,使三消之因、机,证、治,大白于世。子和、丹溪之学,源于河间,子和私淑完素之学,《儒门事亲》全文转载《三消论》之外,其《卷三·三消之说当从火断》一章,在河间燥热病机上更进一步,明确本病当从‘火’断。认为五行之中,唯火能焚物,六气之中,唯火能消物。入火之物,无物不消。三消之候,非一火使然。”火在上者善渴,火在中者消谷善饥,火在上中者善渴多饮而数溲,火在中下者不渴而溲白液,火偏上中下者饮多而溲数。都从火论。丹溪得河间“补肾水阴寒之虚”的一面,其论消渴突出了‘虚’字。他绍述《仁斋直指方论》,“真水不竭,安有所谓渴哉”之论,《丹溪心法·消渴》附方中所引的率皆润肺、滋阴生津之剂,间出补脾之方。Gql老中医
丹溪还在《丹溪心法》中正式提出上消,中消,下消之名。其门士戴元礼《证治要诀·消渴》在《心法》、基础上,补出了气虚型的治法,他说:“三消得之气之实,血之虚也,久久不治,气极虚则无能为力矣,一僧专用黄芪饮……(按,黄芪饮出《和剂局方》即黄芪六一汤)对心、肾二消,消心之病,用心过度、心火上炎……,色欲水火不交、肾水下泄、心火自焚,均用此方加减。Gql老中医
至于三消分治之方,上消(鬲消,高消)用清法(白虎加人参汤),中消用下(调胃承气汤),下消用补肾(六味地黄丸)。这在《兰室秘藏·消渴门》和《丹溪心法。消渴.附录》已成定局,对后世颇有影响。Gql老中医
东垣的另一特点,在绍述了洁古的。能食而渴,白虎加人参汤,不能食者,钱氏白术散倍葛根治之。,令补脾治消的。空谷足音。(见清,喻嘉言《医门法律》之誉辞)得以传世,功非浅解。Gql老中医
此外,河间、子和、东垣都认为对治中上之消,病近,只能用小剂量频服,不能制之太急,速则过病所,反成‘中满’之误。(上热未除、中寒复起。),这在临床上也有很重要的意义。 Gql老中医
河间学派在主燥、主热的思想指导下,都对用肾气丸治消渴提出异议。河间《三消论》多次批评主张“腰肾虚冷。而用燥热之谬,所谓凡见消渴,便用热药,误人多矣。岂可以燥热毒药助其强阳而伐衰阴乎?张子和更直接地说:“以八味丸治渴,水未能生而火反助也”,“肾本恶燥,又益火可乎”?。这种说法自有见地但也未免矫枉过正,是。但举渴之一端,为燥热亡液之验”,也有不尽全面之处。Gql老中医
五.明代以后,续有发展,渐趋全面Gql老中医
经过金元时期争鸣,本病在燥,火,肾阴虚等主要病机认识方面,渐臻成熟。特点是:Gql老中医
(一)上消转重治肺Gql老中医
燥、火,都是对肺的气化产生不利,而肺被火刑,熏蒸日久,气血凝滞。(明.李梃《医学入门·消渴》),“肺脏气烁,气无所持”(明.楼英《医学纲目·消渴》),等等,不一而足。Gql老中医
(二)对肾的病机地位更为重视Gql老中医
赵养葵《医贯·消渴论》认为,“治消之法,无分上中下,先治肾为急。清.陈士铎《石室秘录·消渴》:“消渴之证,虽分上中下,而肾虚以致渴则无不同也。故治消渴之法,以治肾为主,不必问其上中下三消也。Gql老中医
(三)进一步阐发命门火微不克蒸腾的病机Gql老中医
在明代,由于命门学说的兴盛,对消渴,许多学者也都注意到肾阳不能蒸腾水气引起上燥渴,下多溲的一方面。 比较突出的是赵养葵、张介宾等,赵献可《医贯·消渴论》:“命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷之气,不能熏蒸上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故渴……壮其少火,灶底加薪,枯笼蒸溽,槁禾得雨,生意维新……。这种见解,远师《金匮》,《近效》,近袭《本事》、《圣惠》等观点,并有所发挥。张景岳则根据前人见解,在全面论证火、热、阴虚等。阳消。外, 更正式提出‘阴消’之说。《景岳全书·消渴》:消证有阴阳,不可不察。认为凡见阴阳气血曰见衰败者,皆谓之消,不可尽以火证为言。这种‘消’的广义,未免失之于泛,但他所引证《素问·气厥论》:心移寒于肺,为肺消,饮一溲二。《灵枢·邪气脏腑病形》:“五脏之脉细小者,皆为消瘴。等经义,证实阴消之证是客观存在,古有明训的,这是对命门火衰、水失蒸腾的消渴重证的再一次总结。因而他对治肾中水火失调、阴虚阳虚,有火无火,分立治法,确较前人为全面。Gql老中医
(四)对补脾益气以复阴生津的重视Gql老中医
清.喻昌《医门法律·消渴续论》深入研究《金匮》条文,认为劳伤荣卫,胸中元气不足也是本病一种病因病机。这对补气治消的方法提供了理论根据。Gql老中医
治消渴以益气补脾,其法滥觞于张洁古之用白术散,发扬于《证治要诀》之用黄芪汤,而其病机理论至此乃较充实。清.李用粹《证治汇补.消渴·治宜滋补》条,把补脾作为收功之主法,他说:五脏之精华,悉运乎脾,睥旺则心肾相交,脾健而津液自化,故参苓白术散为收功之神药也,其义亦本此。Gql老中医
近代名医张锡纯《医学衷中参西录·消渴方》玉液汤下注中谓;“消渴之证多由元气不升,此方乃升元气以止渴也”,用黄芪、淮山药,葛根为主。可见益气升津以止消渴之法,诚与温肾蒸腾以济上燥有异曲同工之妙。Gql老中医
北京名医施今墨也有相似的见解,他说:除滋阴清热外,健脾补气实为关键的一环。把补脾助化,气复阴回提到了与滋阴降火同等的地位。Gql老中医
此外,这时对古法治‘中消’多用承气攻下,也提出不同见解,张景岳认为中消既无停积,则止宜清火,岂堪攻击……。(见《景岳全书·消渴》),《医门法律·消渴续论》极言浪下之误,痹成为消中,胃中极热……不知积渐之热,素蕴之火,无取急下,下之亦不去。徒伤肠胃,转增其困耳。认为消渴证,其真气为热火所耗,不但中消之火,三消之火,均非攻下所能济,要须分门为治,徒伤肠胃,无益反损。张锡纯氏也表示对攻下要持重,不可浪用。Gql老中医
(五)辨非消之渴(鉴别诊断)Gql老中医
随着对本病认识的深化,医家们逐渐把一些与消证无关的口渴区别开来。清代中叶的何梦瑶,在《医碥·消渴》中对寻常消渴证,列有饮食劳倦,气虚大热致津液不足而渴,病差后渴,久病阴虚渴,产妇血虚渴,酒渴,多食果子致渴,停饮致渴等从广义消渴中分别出来,较为全面。Gql老中医
总之,中医对消渴病的认识,经历了漫长的过程,肇始于《内经》,立本于汉唐,敷扬于宋元,到了明清就已经接近今天的面貌。Gql老中医

  从消渴病的临床证候、病机传变特点来看,它与西医学的糖尿病有相似之处,尿崩证因具有多饮多尿等,故也可参照本篇讨论。Gql老中医
应该注意,中医消渴因症立名,历代书中,尤其是金元之前,或作为一个临床症状来叙述。现代认为,凡不具备‘三多’症,饮水能止的渴证,都不能称为消渴。Gql老中医
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【病因病机】Gql老中医
一、病因Gql老中医
消渴证的病因,种种不一,归纳起来多为以下几种:Gql老中医
(一)恣啖肥甘酒醴Gql老中医
膏粱之人,多啖肥甘,卤味太过,厚味酿热,热气内积,消谷耗津,产生消渴,此即《素问·奇病论》:肥甘令人内热、甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴之证。此外嗜食肥甘,或多饮酒,酒热内蓄,积年长夜,酣兴不解,终则不免于五脏干燥,三焦猛热,产生消渴。《丹溪心法·消渴》也说“酒面无节,酷嗜炙熔……于是炎火上熏,脏腑生热,燥热炽盛,津液干焦,渴饮水浆而不自禁。这些都说明了肥甘酒醴之危害。Gql老中医
(二)五志过极 Gql老中医
五志过极,如劳心竭虑,营谋强思,用心太过等。耗乱精神,过违其度的结果,皆致心火内燔、郁热伤津,产生消渴,所以叶天士《临证指南医案·三消》有云;“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病”。Gql老中医
(三)房室不节Gql老中医
《外台秘要·消渴消中》:“房室过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴”。说明房室不节与本病的发生亦甚有关系。Gql老中医
(四)热病火燥 Gql老中医
火燥之渴,指天时岁令多火热,或热病燥热所致。刘完素《三消论》说,或因大病阴气损而血液衰虚,阳气悍而燥热郁热所成也。Gql老中医
二、病机Gql老中医
消渴的病机,河间主燥,子和主火,丹溪主肾虚,赵养葵、张景岳又提出肾阳命门不足之论,其中虚实互见,三焦兼病,颇为复杂,兹列于下,予以阐明。Gql老中医
(一)脏腑病机Gql老中医
消渴病贯上中下,其脏腑病位,上焦在肺,中焦在胃,下焦在肾,分述如次:Gql老中医
1.上焦 火刑肺燥Gql老中医
《素问》王冰注即认为本病饮一溲二的直接病机是“肺脏消烁,气失所持”。明.李梃《医学入门·消渴》认为三消……总皆肺被火刑,熏蒸日久,气血凝滞所致。明.楼英《医学纲目·消渴》亦云,……盖肺藏气,肺无病则气能管摄精液。而津液之精微者,收养筋骨血脉,余者为溲。肺病则津液无气管摄,而精微者亦随溲下,故饮一溲二,而溲如膏油也。筋骨血脉,无津液以养之,故其病渐成形瘦焦干也。金.刘完素《素问玄机气宜保命集·消渴》云:上消者,上焦受病,又谓之鬲消病也。……燥在上焦也。Gql老中医
河间所说的‘燥’,有二种意义:一是指燥热,指火是病因,二是指火热消烁所引起的水津气液不能输布的病理现象。水精输布主责在肺。火乘肺烁,通布失司,则水津不布而燥。可见,消渴病中,上焦肺的主要病变是肺气虚燥,不能输希水精之气,以致三焦结滞,腠理闭塞,肌肉失养(消、渴),水气不入,直趋而下(多尿而甘)。而肺火之来,或因胃diP_,甘酒炙、胃热上乘),或因心(五志过极、心火灼肺),或因肾(水不制火.火浮乘肺)。Gql老中医
2.中焦 胃受火烁,虚热内亢。Gql老中医
中消病在脾胃,有虚实之分。Gql老中医
(1)胃火(实)Gql老中医
久食肥甘厚味,壅郁化火,邪火杀谷,而为消谷善饥。但所入饮食皆消作小便,不为肌体所用,故虽善食却消瘦。Gql老中医
明.戴元礼《证治要诀·大小府门·三消》指出:“中消消脾,脾气热燥,皆消作小便”。清.汪昂《素问灵枢类纂约注·病机第三》……胃与大肠热结则消谷善肌,所谓‘瘅成为消中”。清.喻昌《医门法律·消渴续论》谓“胃中坚燥”而不能消受水之浸润,转乘火热之势,直奔下注而出,溲去而内愈燥。这种病机实际上是脾胃不能尽转输游溢之责,化而木输,致津液下渗,水精之气不上输肺以沛泽肌肤。其证候与胃火证之渴饮有区别,也不同于“胃家实”证。Gql老中医
中焦消渴,胃火既可上炎刑金,使肺津更燥,上消愈盛,又可下传于肾,使肾津愈亏,而为下消,尚可壅遏肌肤,而为痈疽。可见,胃火在消渴证中,可以遍传三焦。故景岳说。。火在上中二消者,亦无非胃火上炎使然。Gql老中医
(2)虚火Gql老中医
①胃火久燔,灼伤其阴,阴虚则火旺,消渴愈重。Gql老中医
中消证中,初起属胃火者固为常见,但胃热蕴郁,久则自燔伤阴,阴津既伤,气亦随耗,遂不能上充心肺,终于变成肺气虚衰、脾胃空惫之势。此时或尚因虚而求食,或不能食而变为中满肿胀,导致病情加深。戴元礼说,三消得之气之实(火)、血之虚(阴虚)也。(《证治要诀·大小府门·三消》)。Gql老中医
②劳伤荣卫,若过于劳倦,荣卫之气大伤,不能与小谷之气并行周身,谷气内郁,久则化热化火而致消渴。 Gql老中医
以上两种情况,一种是消渴之病,壮火食气,久则气耗变,为虚证,另一种是因劳倦伤气,产生内热(虚热)。因为病机都属气虚,皆非清火泄热之所宜,而应该用益气补脾方法。Gql老中医
至于病久脾气受伤,食少便溏,腹胀,则更应益气养脾以摄固。Gql老中医
3.下焦 肾元虚耗,水火失调。Gql老中医
肾在五脏中至关重要,在本病中,肾虚病机尤为突出。《金匮》治消渴主用八味丸,《外台秘要》引近效李郎中之论,亦云:“三消者,本起肾虚……”。宋.杨士瀛《仁斋直指方·消渴》云;“肾水不竭,安有所谓渴哉”,都指出了肾在本病中的地位。肾为水火之脏,肾中阴阳失调,水亏火散,均与消渴病的发生发展有很大的关系。关于这一点,因其病机都与肾中水火阴阳失调有关。Gql老中医
此外,肾虚的重要性,还不仅仅在于本脏自病,特别是与其他诸脏关系密切,可互相传变,转属。如中上二消病重伤肾,或肾水不济肺胃,都可能成为上中下三消合病。少数病人命门之火式微,肺胃虚冷亦间有所见。Gql老中医
(二)水火阴阳Gql老中医
1.阴虚火旺Gql老中医
人身之病,不离阴阳,消渴何独不然!肾为水火之脏,尤为人体阴阳之根,故三消之证与肾关系密切。通常认为消证从火,尤其是金元之际,河间主燥热拂郁结滞,子和,三消悉从火断。对本病属热者阐发甚详。但丹溪私淑河间火论之余,又引《济生方》、《仁斋直指方》认为肾水不足才是主要病机所在。《医学入门》更溯子和之说,把‘消’解为‘烧’也,如火烹烧,于是火旺之说,风靡一时。Gql老中医
考水亏火热之消,在唐《千金》,宋《济生方》等皆已指出,凡年壮纵欲、饮酒无度、或喜脯灸醠醢,或服丹石以济其私者,久则多致肾水枯竭,心火燔炽,三焦猛热,五内干燥,而生消渴。宋.杨士瀛《仁斋直指方·消渴》更详细指出。“天一生水,肾实主之……素问以水之本在肾,末在肺者此也,真水不竭,安有所谓渴哉。明.孙文胤《丹台玉案·消渴》云;“真水不竭,自足以滋养乎脾而上交于心,何至有干枯消渴之病乎?唯肾水一虚,则无以制佘火,火旺不能扑灭,煎熬脏腑,火因水竭而益烈,水因火烈而益干,阳盛阴衰,构成此症,而三消之患始剧矣,其根源非本于肾耶!。可见肾水衰竭之结果,上不能济制心火之烁肺,成为上消,中不能润泽脾胃干膜,成为中消,下则肾火自亢,灼烁阴液,成为下消。Gql老中医
2.火微阴伤 Gql老中医
久消久渴、素体肾气亏:肾中阴亏,命门之火式微Gql老中医
水气不升—肺燥而干—口渴—上消。Gql老中医
不能蒸动胃中谷气尽下—尿甘。Gql老中医
脾肾气虚不运—末传肿胀—中消下消。Gql老中医
消证从火,多阴虚火旺。其实亦不尽然。盖本证初起固多因‘火’,火就燥而伤阴,多见阴虚燥热之象,但消之为义,固非一‘火’,旺烧所能尽赅。景岳认为:“凡阴阳血气之属日见消败者,皆谓之消,故不可尽以火证为言”。消证有阴阳,不可不察。,从而提出‘阴消’之证。Gql老中医
考《内经》,《素问·气厥论》:“心移寒于肺,为肺消,饮一溲二”,乃言为寒。又考历代治消渴主方,首溯《金匮》八味丸。《外台》引近效方李郎中方论中指出本病是由腰肾虚冷,不能蒸上,而致谷气下泄,并从这一方面对本病尿甜、口干,作了解析。这种说法,在宋.陈昭遇、王怀隐等所集《太平圣惠方》,许叔微《普济本事方》皆有叙述。许叔微说:“若肾气强盛则上蒸化为精气……若肾气虚冷,则无力蒸化,谷气尽下为小便,、故味甘而不变,其气清冷,则肌肤枯槁也”。肺为五脏之华盖,暖气上蒸则肺润,若下元虚冷,则阳气不能上升,故肺干而渴。,常须温补肾气,饮食则火力则润上,可免干渴之患。Gql老中医
这类虚冷之说,言似在理,顾非病理之常, 故金元之际, 河间诸子群起而攻之,《素问玄机气宜保命集·消渴》:“俗未知(燥热),妄为下焦虚冷,误人多矣”,《三消论》也指出,渴证种种不同,“其归燥热一也,凡见消渴,便用燥热,误人多矣。《儒门事亲·三消悉从火断》更谓:以八味凡治消渴,水未能生而火反动也”,都对滥用温热提出批评。Gql老中医
实际上《内经》,阴在内,阳之守也,阴精不守久则阳气随虚,也有可能出现阴虚及阳,或纵欲肾虚之辈,亦可见有此候,似不可一概斥为异端,是故当命门学说昌盛之季,养葵,介宾、嘉言等又皆席此绪论,畅予阐杨,于是釜薪氤氲之说,又随运而兴。赵养葵《医贯·消渴论》,论消证专主龙雷之火上炎,治法无分上下,先治肾为急,主用六味、八味,谓白虎承气皆非所宜。他说:“总是命门火不归元,游于肺则为上消,游于胃则为中消,以八味肾气丸引火归元使火在釜底,水火既济,气上熏蒸,肺受湿则渴疾愈矣。《景岳全书·三消》又有阳不化气,则水精不布,水不得火则有降无升,所以直入膀胱而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不足,水亏于下之消证也。又说,阴虚之消,治宜壮水,固有言之者矣。阳虚之消,谓宜补火,则人必不信,不知釜底加薪,氤氲彻顶.槁禾得雨,生意归巅……若不求其斫丧之因,而再伐生气,则消者愈消,无从复矣。可见,火微阴伤之证,在临床上是存在的。Gql老中医
总之,肾中水火阴阳失调,有二个方面;1.水亏不济,火热内亢(阳消),2.火弱失蒸,水精不守(阴消)。二者都是水火阴阳不相既济的病理现象,只是水亏火旺者显而易见,初病即有,火不蒸水,初不多见,或因阴虚发展而来,多属重候而已。Gql老中医
(三)标本虚实Gql老中医
1.阴虚为本,燥热为标。Gql老中医
河间《三消论》消渴。本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太甚。《备急千金要方》也说:“此病皆由内虚所致”,《临证指南医案·消渴·邹按》。“三消一证,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。都扼要地点明了本证病机中的标本虚实概况。湿者水也,热者火也,缘寒水之阴气虚衰以致阴乏濡淖,而为燥涩结滞,水不济火,导致炎晖燃燎。此中是以‘虚’为病之本,燥火为证之标。从临床观察,消渴患者中虽有部分人见有消谷、渴饮等类皆燥热之候,但细察其体,固无不兼虚象。特以年有壮衰,病有新久,而具微甚之别耳。纯实之证,殆属罕见。《医贯》治法端主六味、八味,并谓白虎、承气皆非所治,其说虽不免拘执,但对于本病的虚实标本之辨,亦不乏借鉴之义。 Gql老中医
2.正虚之中,以肾虚为本。Gql老中医
三消的虚证,每见于肺、脾胃与肾脏的虚损,其中尤以肾虚最为常见,也最重要。盖肾为水脏,主津液气化,主存精,主五液,为诸脏之援。消证渴饮无度,水精下泄,久则必然肾源枯竭。肾虚液涸,则五内干枯,消瘦憔悴。是故中上二消虽责在肺胃,但其证靡不与肾虚关系密迩。Gql老中医
肾与心肺之间,存在水火相济,金水互生的关系。当心火旺,移其热于肺,或肺因胃灼,则金被火刑,不主通调,高源之水为暴虐所迫,不能敷布以泽润周身,转与外饮之水,建甄而下,饮一溲二。其结果必然合并肾中所素蓄的水精,尽输于下,导致肾气竭绝,转属下消。反过来,肾水先亏则水不上潮,上焦心肺内热生:亦能加重病情。肾与脾胃在本病病机上亦有微妙的关系。当其人恣啖肥美、酒浆或悍燥之剂时,首Gql老中医
先都是胃火内燔(中消),内热之极则从关门下灼肾水,而烁其精, 久则下转为下消。而肾水先亏之辈则其胃阴失援,脾土坚燥,内热不戢,也常有中下合消之证。Gql老中医
由于这些原因,历代医家治消渴,莫不注重肾水。清.陈士铎《石室秘录·消渴》更明确指出:“消渴之证,虽有上中下之分,其实皆肾水不足也”。是故治消证救得水主不枯,则中上之焚燎尚有解时,若泉枯泽竭则五内消烁而烬矣。Gql老中医
3.肾虚之中,阴虚为常,火衰为变。Gql老中医
消证经义止云风热,河间主阳燥,戴入主火,杨士瀛、朱丹溪主肾水虚,皆言其常,至于许叔微、赵养葵、张介宾等所倡命门火衰微、阳不化气、水不蒸腾之证,虽皆有其溯源之处,但所述的毕竟是一种变局,多数是久病之余,老弱阳虚之辈,病变深重,为数较少,未可视为常调而浪施温燥之品。Gql老中医
(四)三消轻重Gql老中医
1.三消证中,标实证轻,本伤病重;上消病中,肺燥火热为标,阴伤气弱为本;中消证中,胃火亢盛为标,胃阴亏虚为本,下消证中,真阴不足为本,虚火浮游为标,阳不蒸腾为本,水气降滞不升为标。凡见证以本溃者为重,以火燥证为轻,此须注意。Gql老中医
2.三消证中消渴(上消)轻也, 消中(中消)甚焉,消肾(下消)又甚焉。(《仁斋直指方》)。Gql老中医
(五)传变Gql老中医
消渴证上轻中重下危,它的病本在肾,病势除下消肾虚自发之外,中上之消病久失治,亦能传为下消,或兼见肾虚枯竭之候。明.李梃《医学入门·消渴》:三消中上既平,不复传下”。《医门法律·消渴论》:消渴之患,始于胃而极于肺肾”。皆言上消、中消之病可能传于下(肾)。Gql老中医
肾为五脏之本,转属下焦之消,本源耗竭,亦云危矣,故归肾之消渴则不复传。Gql老中医
(六)并发证Gql老中医
对消渴的并发证《病源》、《千金》,《圣济》、《三消论》,皆不乏萃论。《三消论》:“夫消渴者,多变为聋盲疮癣痤痱之类……或水液妄行而面上肿也”。其中以痈疽,肿胀较为常见。Gql老中医
1.痈疽;中消多食,热气熏蒸,气血壅滞,则易产生痈疽。 Gql老中医
2.肿胀(水疾):Gql老中医
寒药伤胃—上热未除、中寒复起—中满。Gql老中医
消渴饮水过多内渍脾土—脾土虚不能制水—水泛横溢皮肤肌肉—聚为浮肿、 胀满。Gql老中医
在上述二种常见并发证中,虽均由消病日久延致,但《圣济总录·消渴门》:“能食者,末传脑疽背疮,不能食者末传中满鼓胀,皆不治之证也”。此所谓能食者,火邪胜也,不能食者,脾胃虚也,发病基础不同,应予注意。Gql老中医
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【类证鉴别】Gql老中医

  消渴应注意与普通口渴证相区别,原则上说,消渴是一种病证,而口渴只作为一个临床症状,它既可出现于消证中,也可出现于其他多种疾病过程中。此外,无病之人或因天热、劳作汗出,或多食咸味,也会出现口渴欲饮,但它只是一种生理现象,而不是一种病态。 Gql老中医
消渴证之渴多久渴,在口渴的同时,多兼见小便多,有甜味,饮不解渴,消谷善饥,肌肉瘦消,胫腿干细等。而其他疾病:如伤寒热结阳明、邪入厥阴,热病余热在肺、肺燥津伤,久病亡津液、阴虚,产后血虚,劳倦口干,泄深伤液,水饮内停的蓄水证,以及酒渴、果木渴等,则属于暴渴。其证得饮可差,且必各随其病证出现相应的临床症状,而不会有上述。三多”、尿甘、瘦削等证候。Gql老中医
消渴证多尿、尿有甜味,这与通常的小便淋沥,或肾虚多尿证,亦有区别。Gql老中医
消渴与普通口渴证鉴别简表Gql老中医
┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┓Gql老中医
┃ 病名    ┃ 病 机       ┃ 证 候        ┃ 渴与小便情况    ┃ 治 法        ┃Gql老中医
┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃ 常病渴饮  ┃ 胃火内生水液不足  ┃ 暴泻        ┃ 渴,小便少     ┃ 恣饮可安、水足渴止  ┃Gql老中医
┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃ 胃家实   ┃ 胃肠积滞阻碍转输  ┃ 烦渴引饮      ┃ 渴,小便少,大便  ┃ 攻下,便通则火泄津  ┃Gql老中医
┃       ┃          ┃           ┃ 秘结        ┃ 通,渴饮可止     ┃Gql老中医
┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃ 水逆    ┃ 蓄水不化水不上输  ┃ 渴欲饮,水入即吐  ┃ 口干,小便不利   ┃ 利水则膀胱气化,津  ┃Gql老中医
┃       ┃          ┃           ┃          ┃ 液上潮而渴止     ┃Gql老中医
┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃ 消渴    ┃ 胃中燥热      ┃ 大渴,久渴,恣饮  ┃ 渴而小便多,随饮  ┃ 非恣饮可安,慎攻   ┃Gql老中医
┃      ┃           ┃ 渴不止       ┃ 随溲        ┃ 下(多无结滞)止宜   ┃Gql老中医
┃      ┃           ┃           ┃          ┃ 清火育阴       ┃Gql老中医
┗━━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━┛Gql老中医

  【辩证施治】Gql老中医

  一、辨证要点 Gql老中医
(一)辨病位Gql老中医
消渴证,首辨三消脏腑定位。Gql老中医
上消—肺燥—饮多食不多,大便如常,溲多而频。Gql老中医
中、消—胃火燔烁—善渴善饥,能食而瘦,溺赤便闭。Gql老中医
下消—肾虚火旺—精髓枯竭,引水自救,随即溲下,小便稠浊如膏。Gql老中医
及其病久,多有传变,或合病。如上消不解,则阴伤气馁,病传中下,中消不解,火灼肺肾传及上下,或自燔伤及脾胃气阴ii下消不解,阴伤及气,阴阳两伤等,不一而足。Gql老中医
(二)辨虚实(虚火、实火)Gql老中医
本证多火,多虚。其中正虚为本,火亦多为虚火。初起年壮者,邪热有余的实火证,有时也有所见。《景岳全书·消渴》:此三消者,古人悉认为火证,然有实火者,以邪热有余也,有虚火者,以真阴不足也,使治虚证而不辨虚实则未有不误者矣。故应区别。Gql老中医
邪火实证,大渴引饮,消谷善饥,心烦,便溏,溲频或赤,肌肉消瘦,脉数。虚证阴火。五心热,面目黧瘦,耳轮焦枯,面赤唇红,盗汗,懒食干瘦,小便赤或小溲不摄,尿如脂膏、麸片,脉虚、细数,或浮芤。Gql老中医
(三).辨有火无火Gql老中医
《景岳全书·消渴》:三消证,古人以上焦属肺,中焦属胃,下焦属肾,而多从火治是固然矣,然以余论之,则三焦之火,多有病本于肾,而无不由乎命门者。夫命门为水火之府,凡水亏证固能为消为渴,而火亏证亦能为消为渴……阳不化气则水精不布,水不得火则有降无升,所以直入膀胱而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不足,火亏于下之证也。又云:凡治三消者,必当家其脉气、病气、形气,但见本元亏损及假火等证,必当救根本以资化源,若但知为火而专务清理,未有不阴阳俱败者矣。Gql老中医
(四)辨轻重、危候Gql老中医
“三消中,中上可治,下消难治,饮一溲呷犹可治,饮一溲二不可治”(清.高鼓峰《医宗己任篇·消渴》)。元.戴元礼《证治要诀·三消》。三消久而小便不臭反作甜气,在溺桶中滚涌,其病为重,溅在桶边如桕烛泪者,此精不禁,真元竭矣。”Gql老中医
二、治疗原则Gql老中医
(一)常宜滋补,慎用攻伐、寒凉 Gql老中医
消渴属慢性病,水精下泄,久则多虚,常当滋补。虽或见有实证、火证,当虑本虚标实,其火属虚火,实证亦与积滞、胃家实证有异。治疗上苦寒大剂、承气峻攻,亦当慎用。《仁斋直指方:消渴》:……此虚阳炎上之热也,叔和有言,虚热不可大攻,热去则寒起……”《景岳全书·消渴》亦云:“中消火证以善饥而瘦,古法直以谓胃承气汤及三黄丸之类主之。然既已善饥,其无停积可知,则止宜清火,岂堪攻击。非有干结不通等证而用此剂,恐非所宜”。《医门法律·消渴论》又说:痹成为消中,胃热极深……不知积渐之热,素蕴之火,无取急下,下之亦不去,徒伤肠胃转增其困耳。故遇此等病机,当用缓治之法,攻补兼施为宜,不可峻下急攻。Gql老中医
此外,治心肺宜制小其服,治肾肝宜制大其服。故中上之消,虽宜清火,却不可制之太急,苦寒败胃,引起上热未除,中寒复起,久生中满之证。Gql老中医
(二)新久异治Gql老中医
初重心肺,久治肾脾。Gql老中医
初起体实多火,症状表现以燥热为主,当养胃清火(清胃),火降热泄则阴生,燥热自除。久则多气阴不足与燥热并见,即当注意滋肾养脾,盖五液皆本于肾,而五脏之精华悉运于脾也。Gql老中医
(三)治分三消,立足于肾Gql老中医
上消初起,宜清肺泻火,久则阴气受伤,宜滋阴润燥(兼注意益气)。中消初起,宜清胃泻火,久则火去脾伤,宜养脾摄气(精)。下消初起,宜滋阴清热,久则热耗真元,阴损及阳者,宜阴阳并补。无论三消,病多涉及肾脏。一经入肾伤耗,即当注意治肾为救本之计。 Gql老中医
本病虽有肺燥、胃热、肾虚等上,中、下三消之别,其实口渴多饮、消谷善饥、饮一溲二小便如膏等‘三多’症状,往往同时参见,多数仅仅在三者的程度上有所偏重,所以治疗上亦当分而不执。《医学心悟·三消》说:“治上消者宜润其肺,兼清其胃”,“治中消者宜清其胃,兼滋其肾“,“治下消者宜滋其肾,兼补其肺”。可谓得其趣旨。还要特别指出的是:三消之证均需注意治肾。清.陈士铎《石室秘录·消渴》云:消渴之证,虽分上中下,而肾虚以致渴则无不同。故治消渴之法以治肾为主,不必问其上中下三消也。Gql老中医
至于治肾之法,通常阴虚火旺者宜滋水清热。病久阴精亏耗较甚者,宜兼补精固下。阴虚及阳,气亦随耗证中,气不摄精者,兼用壮水益气,部分病人素体元阳不足,或年暮病深,命门火衰,气不蒸腾者,气不化液者,兼温阳暖下,以升摄水气。虚火浮游者,宜兼引火归元。Gql老中医
(四)防治兼证Gql老中医
在治疗消渴本证之时,对有火蕴结,腠理涩滞者,当兼予清热解毒,免生痈疽,对中寒食少者,不可太过寒凉,要注意养脾运化,免生中满肿胀之候。其他如雀目、耳聋,也要注意兼治。 Gql老中医
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【上消】Gql老中医
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[燥热伤肺]烦渴多饮、口舌干燥,肺燥津伤。尿频量多,燥热在上,肺失治节,水不化气,直趋而下。舌边赤红、苔薄黄、脉洪数,肺燥内热。舌尖红为心火,薄黄者,黄为热、薄者非积湿之象。脉洪数者热也。Gql老中医
[治法]清热润燥 生津止渴Gql老中医
[方药]消渴方Gql老中医
·花粉重用之,以清热生津止渴,黄连,清热降火。苦先入心清热,心火降则热不犯肺,而燥热可差,生地、藕汁、牛乳,养阴、增液、润燥。Gql老中医
·口干燥甚,火灼津燥,加麦冬、葛根,养阴生津。(麦冬资液、葛根生津以救肺)。Gql老中医
本方治用清心(降火)润燥,《素问·气厥论》,“心移热于肺,传为膈消”。《儒门事亲·三消悉从火断》:“火在上者为善渴”,考古治上消多认为肺受心火之邪,故常合用清心,降心火则热去而肺自清,不可专主滋润肺燥。Gql老中医
·肺胃并热,心烦,渴而引饮,舌苔黄燥,脉洪大,或兼善饥,便结,宜清肃肺胃、生津益气,用白虎加人参汤。Gql老中医
“渴多饥少,病重在肺”(《景岳全书·消渴》),病变中心为肺热,但烦渴或善饥,为兼胃火,故用白虎加人参汤,清肃肺胃,俾热去而津可复。肺胃热积,虑伤气阴,故用人参益气生阴。Gql老中医
·热伤肺阴,兼见心烦口渴、咽燥鼻干、或潮热盗汗、颧赤、微咳少痰、气短、呼吸不畅,或见胸胁不舒,其病晡甚。舌质略红少津,苔燥、脉细偏数,寸脉动(或如常),清热养肺,二冬汤(《医学心悟》)或琼玉膏。Gql老中医
津伤失润,久则阴伤,成为肺阴虚,邪火未戢,是当养肺阴兼清胃火。Gql老中医
·阴伤气耗(肺中气阴两伤),上消曰久,肺中阴伤及气,上述津燥阴伤证中兼见气短、神倦、乏力、不任作劳,或自汗畏寒。(卫阳不固),舌淡嫩、脉兼虚。或两寸独弱,宜益气生阴,生脉散(《备急千金要方>)),或生津甘露饮(《医学统旨》)。气虚卫弱者合用黄芪饮(《局方》)。Gql老中医
阴阳互根,肺阴久伤、气亦随耗,此际倘非益气则阴不复。生脉散,重用人参为君,为益气生阴之正治。若此时热犹不尽,则参用人参甘露饮,佐以生津清热。气虚甚时,用黄芪、大枣,益气固卫。Gql老中医
·金水两虚,上消火烁,耗及肾水,上述阴伤气耗证中兼见腰膝痠软、梦遗精滑、潮热盗汗,劳则气短:夜半咽千、苔少津干、脉细数,寸尺俱不足,宜双补肺肾、兼清金水,方用加减一阴煎、黄芪汤,或百合固金汤。Gql老中医
金水本自互生,上消火烁,心肺膈膜之地,成为燎原之场,则肺之气阴乌得不伤。肺伤则上源不滋,水失所禀,导致胃中水火失调,阴虚火浮于上,益添上焦之焰。此时病兼金水,中心向在于肺,故当在清肃中上以救心肺的同时,兼滋肾清下,以安水主。否则水气便枯,传属于下而为溲膏坚消之重证了。加减一阴煎兼清肺肾、滋水清金,肾精虚者加山萸、五味、山药等。黄芪汤清肺益气补肾,用于兼见体倦、烦悸、烦热自汗等。百合固金汤治肺伤肾惫、火炎,兼喘咳痰血者,若气虚者并宜加人参以收益气之功。若肺肾两伤,病已传属下消者,照下消治肾法立治。Gql老中医
·心气耗伤 劳伤心志,用心过度,损耗心营,心火内燔,移热于肺,渴饮而消,兼见怔忡、烦悸、失寐溲赤、形瘦唇红,或见烦热、潮热,脉细数者,宜养心清热,方用麦冬饮子。心营虚不寐者,酌加补心养营,柏子仁、枣仁,远志之属,惊动者加龙骨、牡蛎等之镇摄。气血虚者可用降心汤加减。Gql老中医
《素问·阴阳别论》:“二阳之病发心脾……其传为风消”,凡消渴起因,或有因劳心忧思太过,忧伤心、思伤脾,郁结不遂,心营暗耗,以致阴不涵阳,心火内燔,胃阳失于通润(清.林佩琴《类证治裁》)。但此火为虚火,故产生上述症状,是上消之属于虚者。麦冬饮子,益气阴之时,结合清心安神。甚者兼用养心气,补心脾血,如降心汤。总之,上消病在心肺,古法多重洽消,治禀《内经》,多主抑降心火,。以去其热。金元之后,兼治渴、溲,乃本肺主治节、敷陈津液之意,以生阴津、润肺燥为宗旨。其实二者不可偏废。盖心火不平则肺无宁Et,本证心火之起,多由阴虚,不生阴津,火焉自熄,唯二者合用而消息之,斯能合拍。Gql老中医
初起多实,必当清火为亟,但不可苦寒太过,反转燥化,更有伤胃之嫌。稍久热既荡除,便当滋润为重,兼予清泄。Gql老中医
在上消证中,肺本脏的病机,通常是始起时津伤干燥,次则阴伤于火,又次则气随阴伤,故治肺之方法亦有润燥、育阴、益气之次第。唯需消息互用,所列诸方,仅举以示意,不可能也不必按步就班(中、下之消义同)。Gql老中医
上消心肺病不解,极易引动胃火,肾火,而有肺胃,肺肾合病。成为中上,上下消兼见症状。当病变中心乃在上焦时,仍当治肺为主,兼清胃养阴、泻火滋肾之法,借免下传转重,也易取效。Gql老中医
上消制剂,宜小而频服,河间《素问病机气宜保命集。消渴论》云:心肺之病,莫厌频而少饮。《内经》云:“补土治上宜以缓”,正是此意。不必大剂寒凉冷饮,否则,上热未除,中寒复起,反而麻烦。Gql老中医
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【中消】Gql老中医
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 [胃火消中]多食易饥,胃火(邪火)杀谷,引食自救。口渴多饮,胃火坚燥、肠胃燥热,引水自救。溲数,燥热痞闭渗泄之路,所饮之水为暴虐所迫,直趋而下。形体消瘦,肠胃燥热,食入于胃,化而不收,谷气下泄,肌肉失养。或大便秘结,肠胃坚燥失润。苔黄燥、脉滑实有力。Gql老中医
[治法]清胃润燥Gql老中医
[方药]白虎汤,猪肾荠苊汤。Gql老中医
白虎汤中石膏,知母清胃之热,粳米、甘草和中为引,入胃清热,为清阳明热之正方。临床可视病情需要加减。历代用此类方治消渴甚多,猪肾荠苊汤即其一。例如《千金》;“治消中日夜尿八九升者”。《圣济总录》:“治内消所食物皆作小便,皆治强中”。方中石膏、知母、黄芩,清肺胃之火,葛根、蒌根、荠苊生津解热毒,人参益气,大豆滋液,磁石、猪肾引药入肾、滋液润燥,较白虎汤更为对的。Gql老中医
注:荠苊,出《别录》,为桔梗科植物荠苊的根,有甘寒解毒、清热化痰之功。Gql老中医
·胃中坚燥 胃火,内热干燥,津液壅滞不通,饮食无度、渴饮喜冷、胃中痞满嘈杂、烦躁昏闷、口干唇焦、大便结燥,或口舌溃烂、牙龈肿痛、苔黄燥、脉滑数—治兼攻下微利、泄夺火郁以救胃。方选如下:Gql老中医
『巴郡太守三黄丸』 寒凉救胃Gql老中医
『顺气散』 微利除热Gql老中医
『调胃承气汤』 通泄火郁以救胃津Gql老中医
『大黄甘草饮子』 滋液缓下Gql老中医
『知母散』缓下泄热生津Gql老中医
消中之症,古法多取调胃承气,其义溯出《伤寒论》,刘完素《素问玄机原病式·六气主病·火类》论消渴治法时说;“故仲景言,伤寒里热太甚而胃中干涸烦渴者,急下之,救其胃气,方用甘草、大黄、芒硝,大寒之药,谓之调胃承气,达其原理也,无非是取义急下存阴救胃之意”。但伤寒胃家实烦渴与消中烦渴,胃火虽同,病本却异。中消之证火旺肠中未必燥矢,所以烦渴者乃肠中坚燥(燥热)下法非取攻下燥矢,乃取泄通火郁,故承气汤唯壮实便秘者可暂时用之以通府泄热,不可太过,否则易致泄伤脾胃阴津。《仁斋直指方论》说消证是。虚热不可大攻,热去则寒起。明.方隅《医林绳墨·消渴》谓切不可投大寒大冷之药,而使脾胃愈伤,指的就是这种情况。Gql老中医
又,中消之火,其来有渐,乃素蕴之火,积渐之热,是一种慢性疾病。汤剂大量急攻,多有不宜,清.李用粹《证治汇补·消渴》也说;“上消中消,治之太急,久成中满之证。可见,中消病,虽然消谷善饥,状着实证,但大剂寒凉急攻,甚非所宜。河间有见得此,故其顺气散,改用小承气为散剂,仅取微利为效。大黄甘草饮子则取大黄与大豆同煮三五时为襁稠,水少更添…,亦取久煎缓其药性。(注。缀,音降,去音,意粘、浓。)Gql老中医
知母散则清胃生津中结合攻下火郁,凡煮散轻剂,亦取缓攻。Gql老中医
至于肾水不濡,肠枯液燥,燥矢不行则非此所能治了。Gql老中医
·火旺伤阴 胃火消烁,胃阴耗伤,津不上输、肺气萧索,前证(主证)日久,知饥少食,或兼鼻燥咽干、唇焦,干咳少痰,胸闷气短,苔薄,质红而干 脉细数。(清火兼养阴)『竹叶石膏汤』、『生津甘露饮』。Gql老中医
胃火中消,久则阴无不伤之理。胃阴伤耗,火气未消,故中消证久,药忌苦寒,当用甘凉养胃以复阴气,竹叶石膏汤,清热养胃之正治。《丹溪心法·消渴》云,三消不可用半夏,以其性燥,用时可减去,加知母(当然非绝对不可用,当有痰湿时仍当用之)。为清热养胃之治。生津甘露饮(加竹叶)《宣明论方》、《卫生宝鉴》称麦冬饮子,主治膈消,胸满烦心津液燥少短气。,乃治肺胃气阴不足,虚火犹炽之方,故在清热生津之外,兼用参、麦、味、地,兼滋补上下以救中焦,较之竹叶石膏汤,更为惬合。Gql老中医
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 [阴气已虚、胃火尚烁]津燥阴伤,阴伤及气,阴气两虚、胃火未消,前证未解、兼见头昏体倦、劳作无力,休息后少差,面色萎黄,或食后腹胀,脉弱,或右关独弱Gql老中医
[治法]益气和阴 兼清胃热Gql老中医
[方药]中消黄芪汤(益气清热) 竹叶黄芪汤(补气血清胃火)Gql老中医
中消火烁津伤、阴虚及气,气失化源,治当益气和阴,兼清胃火。中消黄芪汤在白虎汤清热基础上,加益气化阴的竹叶,清心和胃之中,有兼养气阴之用。竹叶黄芪汤中有竹叶石膏汤之清胃,黄芪、人参、四物汤补气滋血。清.程曦等《医家四要·消渴无火不生》治消渴总用此方加减,乃治疗消渴证气血虚、胃火尚盛,故用药法度如此。Gql老中医
唯此时胃气已伤,用药当用养脾扶胃,必得气复津回阴生而胃火可退,不可用苦寒大凉之品。若火势已退,当转照以下各条治法,减去凉飈清风、转施甘淡养胃。Gql老中医
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[胃火已戢,阴气难复]胃火伤阴耗气(壮火食气),气虚火戢(气不足便是寒)兼证未消,而饥不能食,纳谷减少,渴而少饮,多食脘胀,便结,苔薄,质光,脉细弱Gql老中医
[治法]甘淡养胃 凉润生津Gql老中医
[方药]除烦养胃汤(清和肺胃),天花散、又名玉泉散(滋阴生津)、五阴煎(补脾和阴)。Gql老中医
消中既久,火烁阴虚,阴津虚久则气失化源,故气阴既虚则火势顿衰。此时,苦寒碍胃固禁,甘凉亦勿过投,要取益气和阴、甘淡养胃较好,丹溪玉泉丸则益气化阴、甘酸滋津更好。除烦益胃汤清和肺胃、甘淡和中,便于常服。若脾气兼伤,大便溏泻,则五阴煎实脾养胃,较为惬合。Gql老中医
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[津枯肠燥,阴虚便难]阳明火结伤阴,肠液干燥,大便不通(水乏舟停)Gql老中医
[治法]滋阴增液 通便泄热Gql老中医
[方药]增液承气汤Gql老中医
凡消中日久,阴津伤耗之余,肠中液燥,下之不通,或屡下屡结,当用增水行舟。结粪即通,不可更用硝黄。可以继用增液汤,以补药之体,作泻药之用。当知此燥结是阴液不足所致,未可见燥便下,屡下屡结,屡结屡攻。Gql老中医
Gql老中医
[胃火乘肺]胃火消中,胃阴消烁,阴不制阳,火炎灼肺,症候先见中消善饥,次伴上消干渴等症(以中为主)Gql老中医
[治法]清胃火以泻肺热Gql老中医
[方药]方如白虎加人参汤、生津甘露饮、麦冬饮子等。甚攻下泄热以安肺胃者如调胃承气、宣白承气汤。宣白承气兼有清肃肺胃之效。Gql老中医
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[胃热下传]胃火中消,胃阴耗损,火延下焦。Gql老中医
[治法]中下合消(兼清中下以保水源)Gql老中医
[方药]生地八物汤 Gql老中医
中消胃火消烁,阴不制阳,每易上炎下灼。炎上之热烁肺,形成肺胃火燔,中上合消。当参肺胃火势以及二经气阴伤耗的程度,选用清胃肃肺、养阴生津,益气诸方,消息为治。一般而言,火旺之候多起于中,还应清胃养胃为先着。下灼之热引动相火灼阴,清胃之中当合泄相火以安肾,肾不伤则水可上救燎原之胃。生地八物汤中,芩连清胃火、知柏丹皮清相火,麦地山药养五脏之阴,其治疗重清热。虽病势重在下焦,肾虚则非此所宜,而当以滋肾为本了。Gql老中医
Gql老中医
 [胃热挟湿、津气不输]肥美湿热,律不输转,口干、善食而疲(热蕴中焦)、自汗、渴饮(津不上输)大便结燥、小溲频数、苔腻、质红、脉濡数。Gql老中医
[治法]清胃泄热(结合疏中升津)Gql老中医
[方药]兰香饮子 一名甘露膏(《兰室秘藏》)。Gql老中医
素啖肥美、甘味,脾胃湿热内生,阻障正常气化,故生消渴之疾。清.张志聪《侣山堂类辨·消渴论》。有脾不能为胃行其津液,肺不能通调水道而为消渴者。人但知以凉药治渴,不知脾喜燥而肺恶寒……以燥脾之药治之,水液上升即不渴矣。所以,对肥甘生热,挟湿滞脾之证,单纯凉遏清滋,非其所宜,要在清热之时结合清香悦脾,借燥睥升清以止肺燥之渴,但应苦辛合化、清化并用,不过用苦温,致犯化燥助火之禁。Gql老中医
Gql老中医
[脾胃气衰、谷精不守]消渴饥不能食或虽能食稍饥则馁,怔忡不安,脾胃气馁,不能运化或食不化为气。渴饮不多,多饮则肿,脾不化精之渴,求救于饮,而饮入不运,辄作肿胀。溲清而甘,谷精不守,流为死气。体疲乏力,脾虚、四肢肌肉失养,无气以动。脾气不运,水精不摄大便溏。舌淡、脉弱(气虚脾弱)。Gql老中医
[治法]益气摄精Gql老中医
[方药]白术散Gql老中医
方中四君子汤补脾益气,葛根升津止渴,木香、藿香祛除陈腐之气。 “仁斋用本方加五味、柴胡,治消渴不能食”(《医门法律·消渴论》),亦取其升清气,摄脾精。考洁古中消治法,能食而渴者,白虎加人参汤,不能食而渴者,钱氏白术散倍葛根。Gql老中医
《医林绳墨·消渴》:“中消初起,调胃承气汤,久则参苓白术散。三消者,当以白术散养脾生津为主,或用五味、参、麦,地黄、天花粉之类……,切不可投大寒冷之药,而使脾阴愈伤也。。Gql老中医
当中消久病,气阴转衰,或过用大寒、或攻下之品,失缓急之制,以致上热未除、中寒复起,中气受伤,脾精不摄,则津液不生,四脏失养,病转不能食,或有满胀(虚胀)之患。此时当要养脾益气、摄气生津。此时倘仍寒凉戕贼中气,难免变生肿胀而犯虚虚之误。故健脾之法,在三消证后期也是十分重要的一种治法。历代医家也都赋予足够的重视。兹再举一二略示之。如:《仁斋直指方论·消渴》认为“消渴之证候…”治法总要服真料参苓白术散,可以养脾自生津液”。Gql老中医
清.李用粹《证治汇补·消渴》:五脏之精悉运于脾,脾旺则心肾相交,脾健则津液自化,故参苓白术散为收功之神药也。又若脾胃气衰,不能交媾水火,变化津液而渴者,参苓白术散”。 Gql老中医
不过,应该注意的是。消渴证健脾务在生津摄气,只宜甘淡养胃、升清益气,不可用苦燥之法,且便依据病情酌加酸甘化阴之品,如乌梅、五味、人参、麦冬、花粉、地黄之类,以调摄阴阳,养阴生津。 Gql老中医
变证:挟有火或兼下消证者,要须在各型本证中,特重本法养胃、益气、摄精,不可忽也。Gql老中医
总之,中消之候颇为常见,病在脾胃,以胃火为多见。初起年壮,善饥消谷,不无实证。古称二阳结谓之消,其证候以善食消瘦为主证,治法以清泄阳明之热为主,热甚燥结也,酌用斧底抽薪之法。但应注意,攻下之用意在于通泄火郁,宜重剂轻投,缓下泄热,不可责效于下,以冀捷效。但是肖渴本证多虚,急攻峻下,去火泄热,气阴随耗,其燥愈增,随即复结。清.喻嘉言《医门法律·消渴论》:中消之火,竭泽之火也,下之则愈伤,言外之意是说消渴中消之壮火食气,久则气阴两伤,虚火内燔,不可用下实之法,当用资生增液以濡通坚燥。Gql老中医
清火不宜过用苦寒,苦寒太过亦能化燥,且能败胃索气。大法总以甘凉濡润,甘淡养胃为宗旨。阴伤及气者,当注意气阴兼顾,俾气复而阴津自生,火势自戢。喻嘉言说。消渴之患,始于微而成于著,始于胃而极于肺肾”(《医门法律。消渴论》),盖肺居上而畏火,中消火性上炎,则善食而渴,中上合消。水为火之对,火胜则水竭,而相火下动,肾阴消烁,中下合消。治法各宜兼治与。防微杜渐”,绝其传化之机,Gql老中医
这是消中治胃之大法。Gql老中医
中消证初起有胃火,后亦多虚,固非独借清滋所能济。后期病深,多见脾胃已虚,而口渴能食等症仍存,或竟不能食的,则此时口渴乃脾虚不能正常输送敷布津液的结果。《医贯。消渴论》说;。脾胃既虚,不能敷布其津液故渴,其中纵有能食者,亦是胃虚引谷自救。。然则此时病机巳由有火变为气虚(由实转虚)。脾不能运化水谷精微,则肾既无所贮藏,又无所填补,必至素蕴水精,亦竭绝尽输于下,而成土崩瓦解之局。所以中消证中用白术散益气摄气,实为平复中上,以保护肾精,使消证不传诸肾之一大要法,且为临床所常用。Gql老中医
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【下消】Gql老中医
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 [消伤肾阴,阴虚火旺]肾虚失约尿频量多。口干舌燥,阴虚津燥。肾虚外府失养,腰膝痠软。尿甜、肾虚不摄、水津下泄浑浊如脂膏。或兼烦躁遗精、失眠、舌红、脉细数(肾中阴亏火旺)。Gql老中医
[治法]滋阴固肾Gql老中医
[方药]左归饮、六味地黄丸Gql老中医
下消之证,肾阴不足为多见。肾虚之中,当辨有火无火,一般来说,凡阴虚生内热,自以肾中阴虚火旺最为常见。左归饮中,山药(宜多用)养脾阴摄精微,佐以山茱萸补肾固精,以固封蛰之本,熟地、枸杞补肾滋液,茯苓、甘草,甘淡育阴泄热。共奏补肾精,摄固之效,是为平补肾阴之剂。如火旺者去枸、甘之滞补,合丹皮、泽泻通利泄热,便为六味地黄丸的清补并行。Gql老中医
·导引入肾,加牛膝、车前子为使。火旺甚者,加知母、黄柏泄热坚阴,热去则阴能守。气虚者,加人参、黄芪益气。气阴不足者,加生脉散兼补金水之气。小便混浊者,加益智、桑螵蛸、五味子固摄涩精。Gql老中医

  变证Gql老中医
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[虚火刑金]下消伤肾,阴虚火亢(相火),虚火上炎、浮游于肺,上证兼见气短、潮热、咽燥、干咳、骨蒸盗汗、颧赤、或咳嗽咯红Gql老中医
[治法]滋水清金  [方药]六味丸合生脉散、麦味地黄丸、生地黄饮子。Gql老中医
凡肾阴不足,每易虚火浮游上炎灼肺,成肺肾阴虚,上下合消之证。当滋肾阴以引火下行,再用滋肺金,以清上热而资化源。六味生脉合用之义仿此。轻者可用麦味地黄丸。上二方治重在肾。生地黄饮子在滋养肺肾阴津方中加用枳壳,泽泻疏导大肠、膀胱府中之热,以导引浮游心肺之火下行,是犹六味中之丹皮,泽泻也。《证治汇补》方去黄芪、枳壳、泽泻,加茯苓,所治略同。Gql老中医
此与上消变证(金水两虚)相互参考,其微别在标本少异。肾虚火浮者,滋肾固下为主,清上养肺为辅,多需兼用引热下行之药,对由上热及下,病势尚属上消者,则以养阴清肺为主。唯消证上轻而下重,对于滋肾,尤当汲汲,不可忽视。Gql老中医
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 [火犯阳明]肾中阴虚火亢,热犯阳明,兼见中焦形证、烦热干渴、消谷、头痛牙疼、脉浮滑、洪大。Gql老中医
[治法]滋肾之中、兼清胃热Gql老中医
[方药]玉女煎加减Gql老中医
阴伤火灼,水亏火胜,少阴不足,阳明有佘,气阴两燔,玉女煎兼清少阴阳明,滋肾降火。多汗而渴者加五味,小便不清加泽泻,金水两伤,因精损气加人参。Gql老中医
本型重在治肾火浮越,故重滋肾降火。如中消下传,则专重安肾(--类当互参)。Gql老中医
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 [肾精不固]精气随火下泄,小便如膏。Gql老中医
[治法]中当加意固肾Gql老中医
[方药]玄菟丹Gql老中医
消渴小便消利精微,固摄肾精之法,亦所常用,常配合补肾、滋阴、清热诸法中用之以收功效,故亦不可忽略。玄菟丹,《证治要诀》常用之。《景岳全书·消渴》治法用秘元煎、固阴煎、苓术菟丝煎等,均寓此意。以上三方,秘元煎兼主心脾,固阴煎偏主肝肾,苓术菟丝煎偏主脾肾,皆以摄涩为宗旨,可供参考。Gql老中医
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[阳虚]因精虚损气,气不摄精(无火,阴虚火旺诸证巳消,只见肾气火旺),不足之象。Gql老中医
[治法]补精益气Gql老中医
[方药]左归饮、大补元煎Gql老中医
凡下消肾阴不足,久利伤精,或阴虚火旺,火迫精消,久则也能导致精虚气耗(因精虚损气),成为阴精虽虚,却无火证。治当补精益气,用左归饮或大补元煎出入。若不能挽回病机,便易转入阳虚气惫之候。左归饮平补肾精,大补元煎补肾精中,兼益气摄元,可以常用。Gql老中医
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 [阴虚及阳,火不蒸腾]三消曰久,年老肾衰,阴精耗伤,气随精耗、阴虚 、房事不节,气不化水,下焦失约,溲多。阴损及阳,命火失蒸 水不上腾,上焦干燥口渴。小便频数,甚至饮一溲二,肾气衰虚,不能约摄。尿色清白如水,肾阳不化。或见浑浊如膏,肾元下泄。口渴少饮,命门火衰,肾水亦虚,火衰不能蒸腾,水亏不可上升,以致上焦肺燥不润而渴。但以非火盛之焚灼,故虽渴不甚,饮入不多(清·何梦瑶《医碥》)。Gql老中医
面色黧黑憔悴—阳惫色枯,面乏神采。Gql老中医
耳轮焦干—肾气枯索,不能盈其分部。Gql老中医
浮肿或少尿—阳虚气化不利。Gql老中医
或五更泄泻—胃关不固。Gql老中医
腰膝瘦软—气不温养肾之外府。Gql老中医
形寒肢冷—阳不温养肢冷。Gql老中医
阳痿早泄—命门火衰,阳事不举,精关不摄。Gql老中医
苔白滑、舌质淡嫩,有齿痕,脉沉细—肾阳不足之象。Gql老中医
[治法]引火归元 蒸腾水气Gql老中医
[方药]八味地黄丸《崔氏方》右归丸,左归饮、引火升阳汤。Gql老中医
崔氏易《金匮》肾气丸之桂枝为肉桂,方中熟地、山萸,补肾精以作升津之资本,又用丹皮、苓,泽,寓通利湿郁,以避其寒,用肉桂、附子蒸动阳气,成为一张水火阴阳平调之方。从原则上说,它对于阴虚及阳、阳气渐衰,虚热水湿残留内郁,戴阳上亢者较合适。临床上,当视阴阳水火之情形,灵活出入加减药量,有多向调节之功。右归既去丹皮、泽泻、茯苓之泄利,遂失通利之用,加上枸杞、牛膝、菟丝、杜仲,炙草(饮),或更加鹿角胶、当归(丸),成为温肾补虚之正方。对命门火衰、火衰于下、先天禀弱、劳欲太过等元阳不足,导致火衰不能化气,气虚不能化液者较合适。 Gql老中医
总之,三消证中,以下消病情最重,病变中心在肾,以虚证为多。多因年老体衰、久病,禀赋薄弱及劳欲过度引起。Gql老中医
肾为水火之脏,五液皆生于肾,肾中元气是五脏六腑之本,十二经之根、呼吸之门,三焦之源。肾中水火平调则元气蒸动、水升火降津液上济则肺得之而不渴。胃得之而不饥,膀胱得之而气化、唯真水竭而真火衰,则不能上输,于是肺虚而求救于水(引饮),胃热而求救于食(善饥),膀胱气机失摄而溲多浑浊,甘味,故肾虚水火不济的消渴最为常见。Gql老中医
下消既属肾虚,自当以补肾为主,由于精微随溲下泄,在补肾精的同时,当合用摄养之法 。Gql老中医
消多火证,下消之火,多由阴虚。肾中阴不济阳,则火起于下,但此火为水中之火,滋其水则火自退,不可过用苦寒。阴虚火亢,龙雷之火浮游于上,也可能引起并发中上之消,前法中可酌配合养肺胃之剂。Gql老中医
壮火食气,气食少火,虚火之证,久则耗气,终必损阳。故治下消,温肾之法,亦不可废。盖消证后期,命火式微,水气不能蒸动上腾所致上焦失调之渴,病因无火引起,则其渴必不甚,饮亦不多,不如焚燎之火渴,引饮不止,且以阳虚火衰,故金寒水冷,肺气消索,所饮之水,无气以化,身中之津液亦无气以提摄,相并下趋,故饮一溲二(此对比合标之词,不是说大渴每饮必一斗也,《内经》:心移寒于肺,为肺消饮一溲二者,死不治”为据),以区别于常见的火证消渴,治法。斧底加薪,氤氲彻顶,槁禾得雨,生意归巅(见《景岳全书》),意谓滋阴温阳,并济水火,俾肾中生意盎然,水升然后上中枯燥得润而消渴可解,所谓。下得热而上不热”者此也。但用其法要阴中求阳,斯能阳敷阴沛,切勿一味温阳,致犯河间、子和所责“以热药治消”之误。Gql老中医
或谓《金匮》“肾气丸所治乃通常之渴,而非消证之渴,不可以‘消渴,为名”(见清.何梦瑶《医砺·消渴》),似亦过论。诚然,消渴热证十居八九,顾阴损及阳、两虚之候,亦有偶见。有是病即有是证,特别是晚期久弱重证。盖年老体弱之辈,消证以下消为病重,阴损及阳则尤重,病至于斯,固必诸虚叠见,故。阴消”之候,病例虽少,实为最重,此时必需并补、引火加薪,以冀渐图侥幸。否则阳尽阴消、死期至矣!Gql老中医
(四)兼证治疗 Gql老中医
1.痈疽。消渴兼痈疽、疮癣、痤痱等类,((千金》、《外台》,认病源》、认三消论》均有论述。Gql老中医
消渴致经络不利,血氧壅涩停滞,发为痈疽。初起毒热蕴营,宜清热凉血,方用五味消毒饮。病久气营两虚,宜解毒、益气、托脓,方用黄芪六一汤合犀黄丸。Gql老中医
五味消毒饮、清热解毒为重。黄芪六一汤用于益气解毒托脓。用犀黄丸为免其热气内攻。痈疽之发,当参考外科治法,但要注意顾及消渴本证。 Gql老中医
对有内热者,平时可常服忍冬丸,清热解毒,以资防范,且能止渴。忍冬丸《外科精要》用忍冬草根茎、花、叶皆可,不拘多少,入瓶内,以无灰酒浸,以糠火煨一宿,取出晒干,入甘草少许,辗为细末,以浸药酒打面糊丸如梧子大,每服50—100丸。Gql老中医
2。肿胀:  Gql老中医
消渴而肿胀,为病情转重,《圣济总录》:“消病日久,能食者,末传脑疽背疮;不能食者,末传中满鼓胀,皆不治之证也”,并认为这是。饮水过度,内溃脾土,土不制水。所致。李东垣则认为这是对上中二消,治之太急,寒药伤胃所致。它说明脾肾衰败,特别是脾乏转输,水气泛渍,治当实脾制水以理虚。不可利水逐湿以致更陷其气(消渴本证治分类筒表Gql老中医
┏━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━┓Gql老中医
┃ 上消.  ┃ 燥热伤肺  ┃ 烦渴多饮,尿多舌赤,苔薄黄,    ┃ 清热润燥,生  ┃ 消渴方       ┃Gql老中医
┃      ┃      ┃ 脉数                ┃ 津止渴     ┃           ┃Gql老中医
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃ 中消   ┃ 胃火消中  ┃ 消谷善饥,口渴多饥溲数,形体    ┃ 清胃,润燥   ┃ 白虎汤       ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 消瘦,苔黄燥、脉滑实有力或兼    ┃         ┃          ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 便秘                ┃         ┃          ┃Gql老中医
┃     ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃     ┃ 脾胃气虚  ┃ 消饥、饥不能食或虽能食,稍饥    ┃ 益气摄精     ┃ 白术散      ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 则馁。渴饮不多、溲清体乏无力、   ┃         ┃          ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 或兼肿,便溏、舌淡、脉弱      ┃         ┃          ┃Gql老中医
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃ 下消   ┃ 肾虚火亢  ┃ 尿频多,口干,腰膝酸软,尿浑    ┃ 滋阴固肾    ┃ 左归饮       ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 浊、甜。或兼烦躁、遗精、失眠、   ┃        ┃           ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 舌红、脉细数            ┃         ┃          ┃Gql老中医
┃     ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃     ┃ 阴虚及阳  ┃ 小便多,甚至饮一溲二,尿清如水,  ┃ 引火归元    ┃ 八味丸       ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 或见浑浊如膏、口渴少饮、面色    ┃ 蒸腾水气    ┃          ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 黧黑、憔悴、耳轮耳乾、浮肿或    ┃        ┃           ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 少尿。或兼五更泄泻、腰膝酸软、   ┃        ┃           ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 形寒肢冷、阳萎早泄、苔白淡嫩、   ┃        ┃           ┃Gql老中医
┃     ┃       ┃ 脉沉细               ┃        ┃           ┃Gql老中医
┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃ 兼证   ┃ 痈疽    ┃ 经络不利、血气壅滞         ┃ 清热解毒    ┃ 五味消毒饮、黄芪  ┃Gql老中医
┃      ┃      ┃                   ┃ 益气解毒.   ┃ 六一汤、犀黄丸   ┃Gql老中医
┃      ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃      ┃ 肿胀    ┃ 土不制水、转输无力         ┃ 实脾利水    ┃ 参苓白术散     ┃Gql老中医
┃      ┣━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫Gql老中医
┃      ┃ 聋、盲   ┃ 肝肾精耗              ┃ 滋养肝肾    ┃ 杞菊地黄丸     ┃Gql老中医
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身水气宣泄,不可更逐)。 Gql老中医
3.雀盲,耳聋:Gql老中医
消渴久病,盱肾精耗,芣能上承其窍,宜滋补肝肾以盈润上窍,方用杞菊地黄丸,合羊肝丸。Gql老中医
杞菊地黄丸滋水清上,羊旰丸养血疏风,合用较好。Gql老中医
《三消论》,。夫消渴者,多变聋盲……”,上述治法,仅示概要,务须治疗本病,以防加剧,并参考耳目本科施治。Gql老中医
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【其他治法】Gql老中医

  (一)简易单方Gql老中医
1.玉壶丸。栝蒌根、人参等分为末,蜜丸,梧子大,每服30丸,麦门冬汤下,止渴益气生津。Gql老中医
2.黄连研末,入猪肚内,蒸烂,捣如梧子大,饭饮下。清热止渴。Gql老中医
3.黄连250克,栝蒌根250克,为末,生地黄汁丸,梧子大,每牛乳下50丸,日二服。养阴清热止渴。Gql老中医
4.黑豆(炒)、天花粉等分为末,面糊丸梧子大,每黑大豆汤下70丸,日二次。清热生津,治肾虚消渴。Gql老中医
5.晚蚕砂,焙干,每用冷水下6克。或用玉米须、晚蚕砂各30克,水煎服。如入鲜芭蕉根120克更好,连服半个月。清热止渴降糖。Gql老中医
6.蚕茧工。个,山药30克,玉米须(玉米芯亦可)、知母,薏米根、地骨皮各15克,水煎服.每日一剂,清热补脾摄精。 .Gql老中医
7.鲜藕汁,顿服。清热育阴。Gql老中医
8.巢丝煮茧汤,澄清顿服,补阴止渴。Gql老中医
9.猪脊汤;猪脊骨一尺二寸,大枣49枚,新莲肉49粒,炙甘草60克,西木香4.5克,水5碗,煎1碗。补阴收摄小便。Gql老中医
10.山药、天花粉各250克,略炒香,研细,和匀,分30包,每日一包,开水调下。补脾收摄清热止渴。Gql老中医
11.消渴烦乱;干冬瓜瓤30克,水煎服。Gql老中医
三消骨蒸。冬瓜自然汁,浸晒黄连末七次。又以冬瓜汁和丸,每服30~40丸,大麦汤下。清热生津。 .Gql老中医
口渴尿浊。西瓜皮、冬瓜皮,天花粉各15-20克,煎服。清热生津。Gql老中医
12.薏米仁60克,猪胰一条,共煮,一次服,可常服。补阴补脾收摄。猪胰焙干、研粉,每次5克,曰三次,开水送。 ‘Gql老中医
13.肥胖人患消渴;黄精、泽泻、荷叶、虎杖、山楂,水煎,13一次。治消渴,降胆固醇。Gql老中医
14.菟丝子煎汁任饮。温养肾脏。Gql老中医
15.消中易饥,肉苁蓉、山萸、五味为末,蜜丸,梧子大,每汤下20丸。补肾摄精。Gql老中医
16.文蛤散:“文蛤即五倍子,最能回津,本草在海蛤文甚失性,识者当知之。。五倍子为末,水服方寸匕,曰三。涩摄精气。Gql老中医
17.人参为末,鸡子清调服。益气补元。Gql老中医
18.五味子汤。生脉散加黄芪,补肺育阴。Gql老中医
19.琼玉膏,又称生地黄膏。治渴通用。 .Gql老中医
(二)针灸、气功,体育锻炼Gql老中医
一般而言,消渴少用针灸,《备急千金要方》有告诫。气功,体育活动对本病有益,请参考本门治法。Gql老中医
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【预防保健】Gql老中医

  1.避免五志过极,长期紧张思虑,注意调节劳逸。久事伏案用脑者,要注意体力活动. .Gql老中医
2.节制房事。Gql老中医
3.饮食清淡,不过饱,禁食辛辣食物,勿恣肥甘,或耽酒,嗜饮。Gql老中医
既病之后,尤宜注意上述诸项。对于调节饮食尤宜加意。《备急千金要方·消渴》,治之愈否,属在病者……其所慎有三,一饮食、二房室,三咸食及面。《儒门事亲·三消之说当从火断》:不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病巳复作。这些见解,都有一定的实践依据。Gql老中医
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【各家论述】Gql老中医

  晋.陈延之《小品方》:“内消之为病,皆热中所作也,小便多于所饮,令人虚极短气,内消者,食物皆消作小便去,而不渴。(《小品方辑校·疗消渴方》)Gql老中医
《古今录验》:“消渴病有三:一渴而饮水多,小便多,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也。二吃食多、不甚渴、小便少,似有油而数者,此是消中病也。三渴饮水而不能多,但腿肿,脚变瘦小,阴痿弱,数小便者,此是肾消病也。(引《外台秘要·卷十一》)《外台秘要·卷十一·引近效祠部李郎中消渴方》。消渴者,原其发动,此则肾虚所致,每发即小便至甜。医者多不知其疾,所以古方论亦阙而不言,今略言其要。按《洪范》稼穑作甘,以物理推之,淋饧醋酒作脯法,须臾即皆能甜,足明人食之后,滋味皆甜。……若腰肾气盛,则上蒸精气,气则下入骨髓,其次以为脂膏,其次为血肉也,其余别为小便……腰肾既虚冷,则不能蒸于上,谷气则尽下为小便者,故甘味不变,其色清冷则肌肤枯槁也……消渴疾者,下泄为小便,此皆精气不实于内,则使赢瘦也。又肺为五脏之华盖,若下有暖气蒸则肺润,若下冷极则阳气不能升,故肺干则热……譬如釜底中有水,以火暖之,其釜若以板盖之,则暖气上腾,故板能润也。若无火力,水气则不上,此板终不可得润也。火力者,则为腰肾强盛也。常须暖将息,其水气即为食气,食气若得暖气,即润上而易消下,亦免干渴也。是故张仲景云,宜服此八味肾气丸,并不食冷物及饮冷水,今亦不复渴…”。Gql老中医
金.李杲《兰室秘藏·消渴门》:“脏腑有远近,心肺位近,宜制小其服。肾肝位远,宜制大其服,皆适至其所为故。如过与不及,皆诛罚无过之地。如高消中消,制之太急,速过病所,久而成中满之病,正谓上热未除,中寒复生者也。非药之罪,失其缓急之制也。”清.李用粹《证治汇补·消渴》治宜滋补,初起宜养肺清心,久病宜滋肾养脾。盖五脏之津液,皆本于肾。故肾气上升而肺润,肾冷则气不升而肺枯。故肾气丸为消渴良方也。又五脏之精华悉运乎脾,脾旺则心肾相交,脾健而津液白化,故参苓白术散为收功神药也。Gql老中医
清.怀抱奇《医彻·消症》:或曰肾主五液,则生之者肾也。上焦如雾、中焦如沤,下焦如渎,则发之者三焦也。而不知越人所谓肾间动气者,是乃五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原,一名守邪之神。是气主动,则上而蒸津液,肺得之而不渴,胃得之而不饥,膀胱得之而气化。唯真火衰而真水竭,则不能上输于肺,而肺反欲借救于水矣,不能中养于胃,而胃反欲借助于食矣,不能下调膀胱,而膀胱反欲扰动于精腑矣。于是引饮无度、多食肌虚、小便如膏,皆水火不能相济乃至此,将至自焚而死矣。Gql老中医
清.喻昌《医门法律·消渴论》:夫地气上为云,然后地气下为雨,是故雨出地气。地气不上,天能雨乎?故亟升地气以慰三农,与亟升肾气以灌三焦,皆事理之所必然耳”。清.喻昌《医门法律·消渴论》。“下消之火,水中之火也,下之则愈炽。中消之火,竭泽之火也,下之则愈伤。上消之火,燎原之火也,火从天降可灭.徒攻肠胃,无益反损”。 Gql老中医
张锡纯《医学衷中参西录·第二卷·消渴方》。按,白虎加入参汤,乃伤寒论治外感之热传入阳明胃腑,以致作渴之方。方书谓上消者宜用之,此借用也。愚曾试验多次,然必胃腑有实热者,用之方的。中消用调胃承气汤,此须细为斟酌,若右部之脉滑而且实,用之犹可,若其人饮食甚勤,一时不食,即心中怔仲,且脉象微弱者,系胸中大气下陷,中气亦随之下陷,宜用升补气分之药,而佐以收涩之品与健补脾胃之品……若误用承气下之则危不旋睡。Gql老中医
《施今墨临床经验集·糖尿病》:余认为,三消之表现,仅为糖尿病的一个方面,不容忽视的是,糖尿病人,大多具有气短神疲,不耐劳累,虚胖无力,或日渐消瘦等正气虚弱的征象……气虚之证的出现系因脾失健运、精气不升,生化无源之故耳。脾者喜燥恶湿,一味应用甘寒、苦寒滋阴降火,常使脾功受损,中焦不运,造成病人气虚更趋严重,病情迁延不愈。因此治疗糖尿病,除滋阴清热外,健脾补气实用关键一环……滋肾阴以降妄炎之火,补脾气以助运化之功,水升火降,中焦健旺,气复阴回,糖代谢即可恢复正常。Gql老中医

  【现代研究】Gql老中医

  消渴病主要涉及西医学的糖尿病。近10余年来,通过大量的临床研究和实验研究,对本病病因病机及证候学特征的认识不断深入。同时发现中医药治疗糖尿病不仅可改善临床症状、降糖、降脂,而且在改善胰岛素抵抗,减少糖尿病并发症等方面效果明显。Gql老中医

  一、临床研究Gql老中医
(一)病因病机研究Gql老中医
目前关于糖尿病发病原因认识渐趋一致,主要有先天禀赋不足、过食肥甘、五志过极、房室不节、热病火燥等方面。对病机的认识有阴虚燥热学说、气虚学说、气阴两虚学说、瘀血学说、肝郁肝火学说数种。其中持气阴两虚说者较多,瘀血被认为是贯穿本病始终的重要病机,亦广被重视。Gql老中医
(二)辨证分型及其客观化研究Gql老中医
目前常用辨证分型方法有气血津液辨证法、脏腑及三焦辨证法及分期辨证法等。采用最多的是卫生部制定颁布的《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》中所制定的分型标准,即阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证和血瘀气滞证4型。张延群等通过对2080例糖尿病患者临床诊治资料的调查研究发现,气血津液辨证分型法临床运用率已达67.4%,远远大于三消辨证运用率(P<o.01)。对各证型统计分析发现,气阴两虚证频率明显高于阴虚燥热证(新中医,1995,(5):19~22)。Gql老中医
为使本病辨证分型客观化、规范化,许多医家采用现代科技方法,探讨证与客观指标间的相互关系。认为糖尿病不同证型与环核苷酸、血糖、糖化血红蛋白、血脂、胰岛素水平、血浆皮质醇、性激素水平、微量元素、尿B一微球蛋白,尿17一羟皮质类固醇,尿17一酮类固醇、香草基苦杏仁酸、免疫球蛋白、血流变学、甲皱微循环,血小板聚集性,胰高血糖素等指标,存在一定关系。其中对糖尿病血瘀证的证候客观指标研究较多,主要从某些器官的大体观察、有关凝血机制指标的观察、血液流变学变化、微循环改变诸方面进行探讨。上述研究显示本病中医辨证分型与客观指标之间存在一定关系(辽宁中医杂志,1995,(1):46~48)。 。Gql老中医
施赛珠等从宏观与微观相结合的角度研究糖尿病血瘀证。宏观研究采用临床流行病学调查法对120例糖尿病患者证候诊断进行研究,微观研究采用血液流变学及血栓相关分子标志物等指标。结果发现,120例糖尿病患者中有血瘀证者79例,无血瘀证4l例,血瘀证者常见合并症发生率明显高于无血瘀证者,二者间差异显著(P<o.01)。血瘀证组血粘度异常及GMP、ET、t-PA、PAI—I指标与非血瘀证组差异显著(中医杂志,1997,38(4):233~236)。 ’Gql老中医
(三)辨证分型与胰岛素抵抗Gql老中医
胰岛素抵抗是非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)的基本缺陷和显著特征。胰岛素抵抗,指血液中正常或高于正常浓度的胰岛素,只能引起低于正常的生物效应。Gql老中医

  许多学者在揭示辨证分型与客观指标存在一定关系的基础上,对辨证分型与胰岛素抵抗的有关指标进行探索。阴虚热盛型肾上腺皮质和髓质功能明显增强,揭示阴虚热盛型糖尿病主要是胰岛素拮抗物增高,受体和受体后缺陷不明显。气阴两虚和阴阳两虚型cAMP/cGMP比值及cAMP明显低下,且阴阳两虚型的比值下降最著,此二型糖尿病患者胰岛素抵抗明显,主要与受体及受体后缺陷有关。可见糖尿病胰岛素抵抗随着阴虚、气阴两虚、阴阳两虚的病情进展逐渐加重,并随病程延长,病情加重而有严重的趋势(中国医药学报,1995,(2>:4~7)。Gql老中医
(四)中医药治疗的研究Gql老中医
1.辨证论治糖尿病蒋天佑将本病分为7个证型治疗:气阴两虚型用黄芪汤,湿热气阻型用甘露消毒丹,阳虚不固型用肾气丸,阴虚失敛型用六味地黄丸合五子衍宗丸,肝郁阴虚型用丹栀逍遥散,燥热阴虚型用六味地黄汤合白虎承气汤,阴亏三消用甘露饮合白虎汤加减(中西医结合研究资料,<20):28~31)。祝谌予通过上千例病人观察,将糖尿病总结为7型进行治疗:①阴虚型,滋阴生津兼活血,用沙参、麦冬、栀子、当归、生地、丹参等;②阴虚火旺型,滋阴降火兼活血,上方酌加知母、黄柏、黄芩等;③气阴两虚型,益气养阴活血,用黄芪、玄参、丹参、山药、党参、麦冬、生熟地、五味子、茯苓等;④气阴两虚火旺型,温阳育阴降火,兼以活血,用上方加黄柏、知母;⑤瘀血型,活血行气为主,兼以治本,用木香、当归、川芎、益母草、丹参、赤芍、葛根、生熟地等(上海中医药杂志,1982,(6>:5~9)。Gql老中医
2.专方论治糖尿病熊曼琪等以加味桃核承气汤(片)治疗糖尿病,用药后血糖、血脂明显下降,血液流变学指标明显改善(新中医,1988,<4):53--55;新中医,1988,<7):5l~53)。冯世伦等用调平丹(乌梅、人参、干地黄、山药、枸杞子、桂枝、桑叶、茯苓、黄连、丹皮)治疗50例Ⅱ型糖尿病,轻者有效率为100%,病情中度者有效率73.68%,病情重度者有效率为28.57%。表明轻中度者疗效明显高于重度者(P<o.01)。对治疗前后空腹、餐后1小时、2小时胰岛素水平测定结果表明,调平丹可明显改善胰岛素功能(中国医药学报,1996,<2>:31~34)。张声生等用克糖降脂丸治疗104例Ⅱ型糖尿病证属气阴两虚血瘀阻滞夹杂者,并另选符合上述指标41例无严重合并症患者与糖适平疗效对比观察,随机分成两组,克糖降脂丸组21例,糖适平组20例。两组间疗效X2检验无显著差异。104例服用克糖降脂丸者,治疗前后测空腹血糖、糖化血红蛋白、C肽及血清脂结合唾液酸及血脂水平。结果治疗后空腹血糖、糖化血红蛋白、血清脂结合唾液酸均明显降低,C肽明显升高,血浆总胆固醇、甘油三脂治疗后亦明显降低(P<o.05)。此外,克糖降脂丸还能较好改善其临床症状,如对口渴、多汗、肤痒、乏力、咽喉痛、便秘等疗效较好(中国中西医结合杂志,1996,16<8>:494~497)。一些学者报道以滋膊饮合抵当汤为基本方加味所研制的糖复康制剂,治疗数百例Ⅱ型糖尿病及I型糖尿病脂代谢紊乱患者,总有效率达89.7%,并具有良好的防治心血管并发症的作用(成都中医学院科研资料,1994)。此外,尚有用肾气丸、六味地黄丸、玉液汤等进行疗效观察的,均有较好疗效(江苏中医,1996,<10>:56~57)。Gql老中医
3.其它疗法谌剑飞报道对饮食控制的糖尿病人针刺治疗,其中NIDDM21例,IDDM3例,选脾俞、膈俞、足三里为主,显效8例,良效4例,改善4例,有效病例临床表现和oGTT均明显改善(中国针灸,1994,(3):53~55)。蔺云桂等用艾灸治本病13例,选穴足三里、中脘、大椎、肝俞、肺俞、肾俞,疗效尚好(中医杂志,1985,<9>:52,-.54)。冯明秀治疗309例,以针刺配合消渴膏贴敷,效果满意(中医杂志,1994,Gql老中医
<1>:25~26)。Gql老中医
4.并发症的治疗程汉桥报道在服西药降糖药基础上,加用中药治疗早期糖尿病肾病23例,基本方为黄芪、太子参、生地、黄精、赤芍、丹参、益母草、白茅根,显效8例,有效10例,总有效率78.76%,与单纯西药对照组(19例)相比疗效明显提高。两组治疗前后Scr、血尿Bz-MG、尿微量白蛋白测定,治疗组用药前后改善显著;对照组上述指标虽有下降趋势,但无统计学意义(中国中西医结合杂志,1996,16(6>:364)。此外,尚有用大黄治疗糖尿病肾病疗效良好的报道(中国中西医结合杂志,1996,16<7>:427~431)。高彦彬等治疗糖尿病周围神经病变134例。随机分为二组,治疗组以益气养阴化瘀通络之糖络宁治疗,药用黄芪、生地、当归、丹参、鬼箭羽、全蝎、蜈蚣、牛膝等。对照组以济生肾气丸治疗,观察空腹血糖、餐后2小时血糖、糖基化血红蛋白、血液流变学、红细胞山梨醇、右腓总神经感觉传导速度、左尺神经运动传导速度以及临床症状等指标情况。治疗1疗程后,治疗组显效率55.88%,总有效率93.14%,对照组显效率21.88%,总有效率59.37%,两组间差异明显(P<o.05)。糖络宁对肢体麻木、疼痛及肌力减退诸方面改善优于济生肾气丸(北京中医药大学学报,1997,<4>:50~53)。熊曼琪以补气滋阴,通阳活血为法,自拟芪桃汤治疗糖尿病肢端坏疸,并配合相应外治法,疗效较好(中国中西医结合杂志,1996,<3):5~7)。李振中以活血化瘀为主的糖眼明中药治疗糖尿病视网膜病变32例,总有效率80.9%(河南中医,1 993,<2>:54----55)。Gql老中医
二、实验研究Gql老中医
张秋菊研究结果表明,止消通脉饮(药用太子参、黄精、葛根、丹参、桃仁、枳实、玄参等)能降低链脲佐菌素(STZ)糖尿病小鼠血糖,且有量效关系,效果优于优降糖;另外,还降低高脂大鼠、兔血TC、TG,提高HDL—C及其亚类含量,抑制血小板聚集,降低全血糖度(北京中医药大学学报,1995,(2>:32~33)。又据报道,该药可减轻STZ糖尿病鼠肾小球毛细血管基底膜增厚,提示本药能防治糖尿病血管并发症。Gql老中医
有人报道降糖通脉灵(黄芪、生地、水蛭等)能提高血清、心室肌和肾组织的SOD活性,而降低LPO含量和血清抗坏血酸自由基峰值,病鼠血糖下降,体重增加,与益气养阴药降糖甲和Vit E比较,降糖和清除自由基顺序为:降糖通脉宁>降糖甲>vit E,认为在益气养阴基础上配以化瘀之品,有助于提高清除血、心、肾组织中Of及抑制其脂质过氧化能力。Gql老中医
还有报道,大黄醇提取物能明显抑制STZ糖尿病大鼠肾脏肥大及其组织中蛋白质、DNA含量的增加,菊粉清除率下降,血清TC、TG、BUN、Cr含量下降,即大黄抑制糖尿病肾病的肾脏肥大,降低高滤过,纠正血脂代谢紊乱,改善肾功能(中国中西医结合杂志,1993,13(11):670~672)。Gql老中医
宋菊敏报道三消治(人参、黄芪、生地、枸杞子、茯苓等10味)使四氧嘧啶糖尿病鼠胰腺p细胞的形态和数目有所改善,降低其血糖和病死率,降低肾上腺素性高血糖,增加老龄小鼠骨髓胰岛素受体数目,而减少大鼠脑肾上腺皮质激素受体数目,且结合力下降。提示该药改善胰岛素抵抗,促进B细胞的修复,增强胰岛素的生物活性(中成药,1993,(4>1 25~26).Gql老中医

  张家庆报道甘草、黄芩甙、水飞蓟宾、槲皮素等有抑制醛糖还原酶(AR)的作用,后二者还有蛋白非酶糖化抑制剂的作用(中医杂志,1995,36<7):428~430)。熊曼琪用加味桃核承气汤治疗STZ拟NIDDM大鼠,结果表明该方药可明显降低空腹血糖、胰岛素、摄食量和饮水量(P<o.05,--,0.01),提高胰岛素敏感性(P<o.05),增加肝细胞膜释放的抑制腺苷酸环化酶活力的胰岛素介体量(P<o.05),提高基础的和胰岛素刺激的大鼠脂肪细胞葡萄糖氧化能力。可见加味桃核承气汤可提高NIDDM大鼠靶细胞对胰岛素的敏感性和反应性,使受体和受体后胰岛素抵抗减轻(中国中西医结合杂志,1997,17(3>:165---168)。Gql老中医
以上可见,中医药治疗糖尿病及防治其血管、神经并发症,是通过上述之降血糖、血脂;清除自由基,促使p细胞损伤后修复;减轻或改善胰岛素抵抗;抵制血小板聚集,降低全血糖度;抵制醛糖还原酶活性和蛋白非酶糖化作用等来实现的。Gql老中医

  消渴是以渴饮、尿多,能食而瘦为主要症状的一类病证。它是一种慢性消耗性病证.其起因多与五志过极、耽饮、多嗜肥美、渔色房劳有关。部分病人也有遗传因素。 病机方面多与肺,胃、肾三脏关系密切。并视其病变中心位置而分为上,中,下三消。Gql老中医
1.一般来说。上消多肺燥,中消多胃热,下消多肾虚。Gql老中医
2.从病的虚实相对而言;则上轻、中重、下危。Gql老中医
3.从标本而论。则上中燥热为标,下焦肾虚为本。Gql老中医
4.从传变常规而言.上、中,下三消可能互相传变、转属,合并发病。上消肺燥不解,可以传变胃火,肾虚之候,中消胃热不除,可能伤阴化火,合并肺燥、肾虚,肾中虚火上浮,或阳不蒸动,亦可导致中下燥热。 .Gql老中医
5.病变中心以肾虚最为重要.无论肾经自病,或与上、中二消合病,病既及于下,即当以肾为主。 、 ,Gql老中医
6.肾有水火阴阳,消证肾虚精耗,火浮为多,久病年老亦有阴衰及阳,火不蒸动的寒化证(景岳称为。阴消。)Gql老中医
辨证方面.亦不离脏腑虚实辨证。主要依饮,食、尿多的病状轻重,分为三消,但本病最多挟杂,虽分三消却不可截然分治,且三消之中,又分虚实,不可执一.治疗方面;Gql老中医
1.要重视调养补元,因病多虚证,虽有火燥,不可过投苦寒攻下。以峻剂图功,反蒙其害。Gql老中医
2.上消清肺润燥,久则益气养阴,中消泻火清胃,久则健脾摄精,下消滋肾降火,久则补肾固精,阴虚及阳,气不化水者,补精温养,蒸腾水气。Gql老中医
3.本病最多三消合病、并见。治分上中下,而不可拘泥,常须注意兼治,无论三消,病及于下,当注意补肾。久病脾虚土败,则当注意扶土摄精,以交心肾。预防护理方面。针对病因,治其“未病”。既病之余,要注意调节饮食,节精神,谨房帏,戒酒醴,才能使药石奏效.Gql老中医
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