喘证中医大解读_呼吸病症

喘证，临床以气喘，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要表现。可见于多种急慢性疾病过程中，但最多的是肺部疾病，其他脏腑疾病影响于肺也可致喘。

　　西医学认为本病最常见的原因是气管、支气管、肺部疾病所致，如喘息性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺气肿等。某些疾病如心脏病、癔病、矽肺、肺结核等，在病变过程中也可并发气喘，可参考喘证的理论与方药进行辨证论治。

　　单就气喘这一主症，本病的诊断并不难，但形成喘证的机制、辨证分型及治疗用药确有相当的难度，特别是一些久治不易除根的气管炎、肺气肿、肺心病以喘证为主者，当属疑难病范畴无疑。

　　哮病往往也以喘息为主要症状，所谓哮必兼喘，但以反复发作，喉间有哮鸣者为主要特点。哮病以喘息为主症时，虽也可按喘证辨治，但从临床实践看，其病机与治疗的难度与喘证有较大的不同，故分别论治较好，即哮病不应包括在喘证之内。

　　[病因]
　　喘证病因外有邪气侵袭，内有肺、脾、肾等脏腑虚损及失调，其疑难的关键处在于内外合邪、虚实并见及久治不愈的辨治。
　　1．外邪侵袭，肺失宣肃
　　若外感风寒邪气，外闭皮毛，内阻肺气，肺气郁遏而不宣，或挟痰上逆而作喘；若风寒化热，或外寒内热，内迫于肺，肺气上逆作喘；或风热邪气犯肺，内遏肺气，宣降失常而作喘。正如张景岳所说：“实喘之证，以邪实在肺也，非风寒则火邪耳。”一般而言，此证若辨证准确及治疗得当，甚易奏效，偶有部分邪实正虚毒重者，较为疑难。

　　2．水饮或痰热犯肺，肺气上逆
　　饮食不节，恣食肥甘酒酪，脾运失健，水湿凝聚成痰，痰饮阻肺，肺气不利而上逆作喘；或素有痰饮内蓄，又为外邪所诱发，则成内外合邪，寒热错杂之证；或素体阴虚内热，外邪化热人里，炼津成痰，痰火内蕴，郁闭肺络，则肺气宣降失常而成喘逆之证，此证寒热错杂，内外合邪，虚实相兼，无论辨证或治疗，疑难之处不少。

　　正如《直指方》说：“惟湿痰邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促”。

　　3．情志不调，肝病犯肺
　　肝主疏泄，肺主气。若肝气不舒，脏气不和，气血不利，上迫于肺，则为喘逆。或肝郁犯脾，脾失健运而津凝成痰，上犯于肺；或肝郁日久化火，炼津
成痰，痰火犯肺；或气虚日久及血，气滞血瘀痰凝致使肺失宣化畅达之职而作喘。正如《医学心悟》所说：“惊扰气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸气促而无痰声者”，即指情志因素所引起的喘证。

　　4．久病劳欲，肺肾两虚
　　若咳嗽日久，经年累月不愈，久咳肺虚，不能主气司呼吸，而致短气而喘，此即《证治准绳》所说之“肺虚则少气而喘”之证。劳欲过度，日久必损及于脾肾，精气内夺，真元损伤，根本不固，不能纳气归肾，则常见呼多吸少，动则喘甚。肾虚不能暖土，脾虚不能运化，或肾阳虚不能主水，水饮上凌心肺，心阳不振，亦可致喘。此即虚实夹杂或上实下虚之证。如《医贯》所说： “真元损耗，喘出于肺气之上奔……乃气不归元也。”

　　[疑难剖析]
　　喘证病位在肺。肺主表，肺病最易受环境、气候因素影响，特别在季节交替更换之时。中医有“治本病”的观点，但因该病起病较急，且无先兆症状或较少，故往往很难预防。本病其本在肾，未发时通过增补脾肾等方法扶正固本，增强患者免疫力，对预防本病帮助康复多有裨益。在本病的急性发作期，西医通过解痉、平喘，抗炎等对症治疗，疗效比较肯定，但病情易于反复，而中医通过辨证施治，临床疗效比较满意，尤其是从本根治有一定优势。但受剂型剂量、辨证等因素的制约，往往影响了中药药效的发挥。加之医者阅历和经验的不足，患者不能坚持长期服药，平时养生不慎，致喘证有的不能除根，有的反复发作，日久肺肾发生器质性改变，治疗就更难了。

　　所以喘证疑难之处第一在于复杂证型的辨证。邪正、标本、内外、缓急诸多因素加在一起，不易分清主次，抓住主要矛盾。第二在于易于复发，不易除根，尤其是肺肾两虚、上实下虚、脾肺气虚等证型治疗上，减轻症状较易除根较难。第三是对一些长期罹患喘证，已引起各脏发生不易逆转的器质性变化时，如肺心病、肺气肿、，高血压性心脏病、肺组织纤维化等脏器或瓣膜发生变化时，单靠中药治疗已难显疗效，必要时必须中西医结合，内外科结合方可奏效。尽管如此，喘证中绝大部分用中医理法辨治，其疗效仍然是很好的，应当作为首选方法。

　　[辨疑思路]
　　喘证的诊断虽不难，然而喘证中虚实并存，寒热夹杂，标本不同，缓急各异，种种证候，辨证却非易事。笔者认为辨证时可抓住以下几个要点，以使疑难释然。
　　(一)辨虚实，辨病位
　　虚实两证系喘证最常见最主要的辨证纲领，所以叶天士的引临证指南医案》高度总结说：“在肺为实，在肾为虚。”喘证首辨虚实；实喘多责于肺，多因风寒、风热、痰浊、热邪、气逆等郁闭或壅遏于肺，致宣肃失宜，肺气上逆所致。虚证多责于肾或肺肾，多因肾虚纳气失常或肺肾两虚，肾不纳气，肺不
主气。然更多见的是上实(肺气与痰浊壅实)下虚(肾虚、下元不足)之证。
　　喘证之病位不离于肺，但有肺脏本身病变者，有他脏(如脾、肝、肾)波及者，也有肺与他脏同病者。辨证时尤需分清病位重在何处，兼及何脏，兼见何邪，方不致误。

　　(二)辨标本，辨缓急
　　喘证之标多为寒热、痰浊、肝气、火热等邪气，是造成肺宣肃失常的主要病理因素，临证治疗时必须注意驱除和疏理。
　　喘证之本，主要为久咳肺虚、脾虚、肾亏，肺不主气，肾不纳气。此证辨疑之关键是要处理好标本的关系，分清标本轻重缓急，以便确立正确的治法。
辨缓急，即辨喘证的病势缓与急。喘证发作时，大多急而重，呼吸困难，喘憋不已，此时重点应治标驱邪，畅利气机，豁化痰涎，以迅速改善喘憋症状。缓解期不喘或虽喘而不甚严重，此时应将重点转到益肾治本，收敛肺气纳气定喘方面来。

　　(三)辨重危，辨虚脱
　　喘证虽多在肺、肾，但重症每多及心，心肺同属上焦，宗气贯心脉而司呼吸。若喘证日久，不但肺肾已虚，且心阳、心气亦衰。临证如果出现喘喝欲脱，面色、舌色、指甲青紫，喘而汗出，或冷汗如油，胸闷如窒，脉急疾或浮而无根者，多为元阴元阳的外脱证。此时病情危急于顷刻之间，必须及时中西
医合力挽救。临证时必须高度重视，仔细辨别重症之危险，虚脱之证候，方不致误。

　　[中医治疗]
　　喘证的治疗原则，一般在辨清新病久病、实喘虚喘的前提下分证论治。
　　实喘以祛邪为主，虚喘以扶正为先。虚实夹杂，寒热错杂者，又当根据具体情况辨治。不少实喘多是西医学急慢性炎症所致，辨证时要审清病因，不能见喘治喘，而要治其喘证之源。咳、痰、喘三症常同时出现而各有侧重，治疗时必须辨三者之间何为主、何为次，以及三者之间的相互关系，方能取得良效。
　　(一)实喘
　　1．风寒袭肺，肺失宣肃
　　证候：喘息，咳嗽，呼吸急促，胸闷，痰多白而清稀，口不渴。发病时间较短，初起多恶寒发热，喉痒或头身疼痛，苔薄白，脉浮紧。
　　治法：辛温解表，宣肺平喘。
　

　　2．外有风寒，内有寒饮
　　证候：喘息，咳嗽，痰多清稀，恶寒发热，无汗，形寒肢冷，或背冷，口不渴，或渴喜热饮，苔白滑，脉弦紧。
　　治法：解表化饮平喘。
　　

　　3．热邪壅肺，肺失清虚
　　证候：喘逆上气，胸胀闷或胸痛，呼吸急促，甚则鼻翼煽动，吐痰黏稠，身热口渴，或伴有形寒身痛，有汗或无汗，苔薄白或黄，舌边红，脉浮数或滑数。
　　治法：宣肺泄热，清肺平喘。
　　

　　4．痰浊壅肺，上盛下虚
　　证候：气喘，咳嗽，痰多而黏腻，咯吐不利，胸闷恶心，苔白腻，脉滑。若属上实下虚者，常伴痰延壅盛、咳喘短气、腰膝酸软、肢倦神疲等症。
　　治法：降气平喘，祛痰利膈。
　

　　(二)虚证
　　1.肺虚喘证
　　证候：喘促短气，气怯声低，咳痰稀薄，自汗恶风，面色白，舌不红，脉细弱者，多属肺脾两虚，不能主气固卫；若兼见面红口干，咽喉不利，舌质淡红或中心少苔，脉细数者，多属肺之气阴两虚。
　　治法：补肺益气，养阴定喘。
　　

　　2．肾虚喘证
　　证候：喘证日久，经久不愈，动则喘甚，气难持续，神倦，腰酸。偏肾阳虚者多兼肢冷汗出，尿频，轻度浮肿，痰多清稀，舌质淡，脉沉细无力；若偏于肾阴虚者多兼耳鸣，口干，心烦，五心烦热，面赤，潮热盗汗，尿黄，舌质红，脉细数。
　　治法：肾阳虚为主者，补肾纳气；肾阴虚为主者，滋阴补肾，纳气定喘。
　　

　　3．气虚欲脱
　　证候：喘喝欲脱，张口抬肩，端坐不能平卧，活动则喘甚欲绝，常兼汗出、心悸、面青、浮肿、痰鸣，舌紫黯，脉浮大无根或脉细欲绝。
　　治法：益气固脱，回阳救逆。
　　

例1：吴某某，女，43岁。3月29日初诊。

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　　气喘，吐浓痰，痰色黄，量多，鼻子不通，眼睛发胀，头昏眼花，耳鸣，腰酸困无力，冬天怕冷，两手发麻，有时遗尿，心情烦躁，嗓子干燥。去年患过“肺炎”，经治疗后好转。vn6老中医
　　月经先后不定，经常错后，脉沉，舌红少苔。vn6老中医
　　辨证：痰热壅肺，阴虚阳亢。vn6老中医
　　治法：清热化痰平喘，兼以养阴平肝。vn6老中医
　　处以秘方治疗。二诊(4月6日)：服方后咳喘大减，痰量减少，烦躁减轻，仍头昏，耳鸣，腰酸，遗尿，脉沉，舌红白苔。药已中的，痰热已清化，肾虚明显，仍宗上方，减清热化痰之品，继服。vn6老中医
　　三诊(4月15日)：咳喘已微，但仍耳鸣腰酸，月经量多。嘱服调理方以扶正巩固。平时注意防止感冒，加强锻炼，提高机体抵抗力。

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　　按：此病虽属痰热壅肺之喘，但肾虚症状明显，且有肝阳偏亢的一面。故初以清热化痰稍兼以养阴平肝之品。随着痰热渐消，逐渐向益肾健脾转移，终用补肾固本巩固。疑难病的治疗，在辨证明确的前提下，论治要根据病情的变化而逐渐变化，阶段层次要分明，且忌盲无目的，心中无数。

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例2：李某某，男，37岁,6月6日初诊。

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　　心慌气短5个多月，咳嗽10余天。患者平素体质尚健，因劳累受凉后出现心慌气短喘促症状，劳累后加重，曾以“扩张性心肌病”在某医院住院治疗半月，症状缓解后出院，4月底又复发，症状如初，在当地治疗10余天无效。现除主症外，还有头昏，乏力，纳呆，口淡无味，睡眠不好，午后下肢浮肿，大便稍干，小便少，舌质淡红，苔薄白，脉濡数。心率105次／分钟，律正，心界向左下扩大，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，双肺有痰鸣音。vn6老中医
　　辨证：痰瘀交加，心气虚弱。vn6老中医
　　治法：化痰祛瘀，益气宽胸。vn6老中医
　　服秘方6剂。二诊(6月13日)：服上方后喘促、心慌气短减轻，双足浮肿消失，现感头麻木不适，睡眠差难以平卧，大小便通畅。舌体胖大，苔黄腻稍厚，脉濡数。vn6老中医
　　药已中病，痰瘀稍化，但心阳不振，瘀阻仍重。继用上方加减服6付。vn6老中医
　　三诊(6月20日)：喘促已停，仍有心慌气短，偶有浮肿，以调理方服用，浮肿渐消，诸症逐渐减轻。

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　　按：喘而心慌、气短、乏力，属心肺两脏同病，证为痰瘀交加，心病为主，非一般单纯肺病之喘，病机较为复杂。故治以泻肺利水、清泻肺热、通阳散结、化解痰郁、补养心肝。6剂后热象已除，故加强化瘀之力，清心热利水，加重振奋心阳，故瘀证逐渐化解，喘证与水肿逐渐痊愈。vn6老中医
　　心脏所致喘证，病情比较复杂而危重，临床也常可见到，用化痰利水、活血祛瘀之法一般可以取得较好疗效。

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