一、概说:qPp老中医 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。qPp老中医 二、沿革qPp老中医 元·朱丹溪首创哮喘病名,在《丹溪心法》一书中作为专篇论述,并认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰”,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则。汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇曰:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”明确指出了哮病发作时的特征及治疗,并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别,指出“哮以声响言,喘以气息言”。后世医家鉴于“哮必兼喘”,故一般统称“哮喘”,而简名“哮证”、“哮病”。如《临证指南医案·哮》说:“若夫哮证,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞”。或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等,影响肺气的宣降,津液凝聚,痰浊内生而致哮。qPp老中医 三、讨论范围:qPp老中医 本节所论哮病为一种发作性疾病,属于痰饮病的“伏饮”证,包括西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症(或其它急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘。若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状,则属于喘证、肺胀等病证范围,但亦可与本节辨证论治内容联系互参qPp老中医 四、病因病机qPp老中医 哮病的发生为痰伏于肺,每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发,以致痰壅气道,肺气宣降功能失常。qPp老中医 (一)病因qPp老中医 1.外邪侵袭qPp老中医 外感风寒或风热之邪,未能及时表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,气不布津,聚液生痰。qPp老中医 2.饮食不当qPp老中医 过食生冷,寒饮内停,或嗜食酸咸甘肥,积痰蒸热,或进食海膻发物,以致脾失健运,痰浊内生,上干于肺,壅塞气道,而致诱发。 qPp老中医 3.体虚病后qPp老中医 3.1`素质不强,则易受邪浸。如幼儿哮病往往由于禀赋不足所致,故有称“幼稚天哮”者。多以肾虚为主qPp老中医 3.2`若病后体弱,如幼年患麻疹、顿咳,或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚。肺气不足,阳虚阴盛,气不化津,痰饮内生,或阴虚阳盛,热蒸液聚,痰热胶固,均可致哮。 qPp老中医 (二)病机qPp老中医 病理因素以痰为主,痰为“夙根”, 主要在于脏腑阴阳失调,素体偏盛偏虚,对津液的运化失常,肺不能布散津液,脾不能输化水精,肾不能蒸化水液,而致凝聚成痰,伏藏于肺成为发病的潜在“夙根”,因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发,这些诱因每多错杂相关,其中尤以气候变化为主。qPp老中医 发作时的基本病理变化:“伏痰”遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。病位主要在于肺系,以邪实为主。qPp老中医 发作时的病理环节:痰阻气闭,以邪实为主:1.若病因于寒,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患,则发为冷哮;2.病因于热,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患,则发为热哮;3.如“痰热内郁,风寒外束”引起发作者,可以表现为外寒内热的寒包热哮;4.痰浊伏肺,肺气壅实,风邪触发者则表现为风痰哮;4.反复发作,正气耗伤或素体肺肾不足者,可表现为虚哮。。qPp老中医 间歇期以脏气虚弱为主—肺、脾、肾虚:若长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾之阴,则可从实转虚。qPp老中医 1.肺虚不能主气,气不化津,则痰浊内蕴,肃降无权,并因卫外不固,而更易受外邪的侵袭诱发。qPp老中医 2.脾虚不能化水谷为精微,上输养肺,反而积湿生痰,上贮于肺,则影响肺气的升降。3.肾虚精气亏乏,摄纳失常,则阳虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津为痰,上贮于肺,加重肺气之升降失常。qPp老中医 由于三脏之间的相互影响,可致同病,表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。在平时亦觉短气,疲乏,并有轻度喘哮,难以全部消失。一旦大发作时,每易持续不解,邪实与正虚错综并见。肺肾两虚而痰浊又复壅盛,严重者肺不能治理调节心血的运行,肾虚命门之火不能上济于心,则心阳亦同时受累,甚至发生喘脱危候。qPp老中医 总之,哮病是一种反复发作,缠绵难愈的疾病。部分青少年患者,随着年龄的增长,正气渐充,肾气日盛,再辅以药物治疗,可以终止发作,而中老年及体弱患者,肾气渐衰,发作频繁,则不易根除。或在平时亦有轻度哮鸣气喘,若大发作时持续不已,可出现喘急鼻煽,胸高气促,张口抬肩,汗出肢冷,面色青紫,肢体浮肿,烦躁昏昧等喘脱危候。如长期不愈,反复发作,病由肺脏影响及脾、肾、心,可导致肺气胀满,不能敛降之肺胀重证。qPp老中医 五、诊查要点:qPp老中医 (一)、诊断依据qPp老中医 1.多与先天禀赋有关,家族中可有哮病史。常由气候突变,饮食不当,情志失调,劳累等诱发。qPp老中医 2.呈反复发作性。qPp老中医 3.发时常多突然,可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声,呼吸困难,不能平卧,甚至面色苍白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后缓解。 qPp老中医 4.平时可一如常人,或稍感疲劳、纳差。但病程日久,反复发作,导致正气亏虚,可常有轻度哮鸣,甚至在大发作时持续难平,出现喘脱。qPp老中医 (二)、病证鉴别qPp老中医 1.哮病与喘证qPp老中医 哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘,但喘未必兼哮。qPp老中医 哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病。qPp老中医 喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状qPp老中医 2.哮病与支饮qPp老中医 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状,但大多由于慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成咳喘,病情时轻时重,发作与间歇的界限不清,以咳嗽和气喘为主。qPp老中医 哮病为间歇发作,突然起病,迅速缓解,喉中哮鸣有声,轻度咳嗽,喘憋重,此与支饮有明显的差别。qPp老中医 六、辨证论治:qPp老中医 (一)辨证要点qPp老中医 哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主,当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类,注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主,应辨阴阳之偏虚,肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚,虚实错杂者,当按病程新久及全身症状辨别其主次。qPp老中医 (二)治疗原则qPp老中医 当宗丹溪“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”之说,以“发时治标,平时治本”为基本原则。qPp老中医 发作期治标:祛痰利气,寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,寒热错杂者,当温清并施,表证明显者兼以解表,属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久,正虚邪实者,又当兼顾,不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候,当急予扶正救脱。qPp老中医 缓解期扶正治本:阳气虚者应予温补,阴虚者则予滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等法,以减少或控制其发作。qPp老中医 (三)证治分类qPp老中医 1.发作期qPp老中医 (1).冷哮证qPp老中医 肺系: 喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞, 咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,qPp老中医 全身:口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发, 面色青晦,qPp老中医 舌脉:舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。qPp老中医 证机概要:寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣畅。qPp老中医 治法:宣肺散寒,化痰平喘。qPp老中医 代表方:射干麻黄汤或小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮,止哮平喘。前者长于降逆平哮,用于哮鸣喘咳,表证不著者;后方解表散寒力强,用于表寒里饮,寒象较重者。qPp老中医 (2)热哮证qPp老中医 肺系:喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,咳呛阵作,咯痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,qPp老中医 全身:口苦,口渴喜饮,汗出,面赤,或有身热,甚至有好发于夏季者,qPp老中医 舌脉:舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。qPp老中医 证机概要:痰热蕴肺,壅阻气道,肺失清肃。qPp老中医 治法:清热宣肺,化痰定喘。qPp老中医 代表方:定喘汤或越婢加半夏汤加减。两方皆能清热宣肺,化痰平喘。前者长于清化痰热,用于痰热郁肺,表证不著者;后者偏于宣肺泄热,用于肺热内郁,外有表证者。qPp老中医 (3)寒包热哮证qPp老中医 肺系:喉中哮鸣有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆,咯痰不爽,痰黏色黄,或黄白相兼,qPp老中医 全身:烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏干,qPp老中医 舌脉:舌苔白腻,舌尖边红,脉弦紧。qPp老中医 证机概要:痰热壅肺,复感风寒,客寒包火,肺失宣降。qPp老中医 治法:解表散寒,清化痰热。qPp老中医 代表方:小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。前方用于外感风寒,饮邪内部化热,而以表寒为主,喘咳烦躁者;后方用于饮邪迫肺,夹有郁热,咳逆喘满,烦躁而表寒不显者。qPp老中医 (4).风痰哮证qPp老中医 肺系:喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,咯痰黏腻难出,或为白色泡沫痰液,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,随之迅即发作,qPp老中医 全身:无明显寒热倾向,面色青黯,起病多急,胸部憋塞,qPp老中医 舌脉:舌苔厚浊,脉滑实。qPp老中医 证机概要:痰浊伏肺,风邪引触,肺气郁闭,升降失司。qPp老中医 治法:祛风涤痰,降气平喘。qPp老中医 代表方:三子养亲汤加味。本方涤痰利窍,降气平喘,用于痰壅气实,咳逆息涌,痰稠黏量多,胸闷,苔浊腻者。qPp老中医 (5)虚哮证qPp老中医 肺系:喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮,qPp老中医 全身:口唇、爪甲青紫,咯痰无力,痰涎清稀或质黏起沫,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或咽干口渴,形寒肢冷或烦热,qPp老中医 舌脉:舌质淡或偏红,或紫黯,脉沉细或细数。qPp老中医 证机概要:哮病久发,痰气瘀阻,肺肾两虚,摄纳失常。qPp老中医 治法:补肺纳肾,降气化痰。qPp老中医 代表方:平喘固本汤加减。本方补益肺肾,降气平喘,适用于肺肾两虚,痰气交阻,摄纳失常之喘哮。qPp老中医 附:喘脱危证qPp老中医 哮病反复久发,喘息鼻煽,张口抬肩,气短息促,烦躁,昏蒙,面青,四肢厥冷,汗出如油,脉细数不清,或浮大无根,舌质青黯,苔腻或滑。qPp老中医 证机概要:痰浊壅盛,上蒙清窍,肺肾两亏,气阴耗伤,心肾阳衰。qPp老中医 治法:补肺纳肾,扶正固脱。qPp老中医 代表方:回阳急救汤合生脉饮加减。前者长于回阳救逆,后者重在益气养阴。qPp老中医 常用药:人参、附子、甘草益气回阳;山萸肉、五味子,麦冬固阴救脱;龙骨、牡蛎敛汗固脱;冬虫夏草、蛤蚧纳气归肾。qPp老中医 如喘急面青,躁烦不安,汗出肢冷,舌淡紫,脉细,另吞黑锡丹镇纳虚阳,温肾平喘固脱,每次服用3~4.5,温水送下。克qPp老中医 阳虚甚,气息微弱,汗出肢冷,舌淡,脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱;气息急促,心烦内热,汗出粘手,口干舌红,脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱,人参改用西洋参。临床上可以予参麦注射液或参附注射液静脉滴注。qPp老中医 临证须注意qPp老中医 寒证与热证的互相兼夹与转化。寒痰冷哮久郁也可化热,尤其在感受外邪引发时,更易如此。小儿、青少年阳气偏盛者,多见热哮,但久延而至成年、老年,阳气渐衰,每可转从寒化,表现冷哮。虚实之间也可在一定条件下互相转化。一般而言,新病多实,发时邪实,久病多虚,平时正虚,但实证与虚证可以因果错杂为患。实证包括寒热两证在内,如寒痰日久耗伤肺、脾、肾的阳气,可以转化为气虚、阳虚证;痰热久郁耗伤肺肾阴液,则可转化为阴虚证。虚证属于阳气虚的,因肺、脾、肾不能温化津液,而致津液停积为饮,兼有寒痰标实现象;属于阴虚的,因肺肾阴虚火炎,灼津成痰,兼有痰热标实现象。兼腑实者,又当泻肺通腑,以恢复肺之肃降功能。因肝气侮肺,肺气上逆而致者,治当疏利肝气,清肝肃肺。qPp老中医 2.缓解期qPp老中医 (1)肺脾气虚证qPp老中医 气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白自汗,怕风,常易感冒,倦怠无力,食少便溏,舌质淡,苔白,脉细弱。qPp老中医 证机概要:哮病日久,肺虚不能主气,脾虚健运无权,气不化津,痰饮蕴肺,肺气上逆。qPp老中医 常用药:党参、白术健脾益气;山药、苡仁、茯苓甘淡补脾;法半夏、橘皮燥湿化痰;五味子敛肺气;甘草补气调中。qPp老中医 表虚自汗,畏风,易感冒,可予玉屏风散加味。qPp老中医 (2)肺肾两虚证qPp老中医 短气息促,动则为甚,吸气不利,咯痰质黏起沫,脑转耳鸣,腰酸腿软,心慌,不耐劳累。或五心烦热,颧红,口干,舌质红少苔,脉细数;或畏寒肢冷,面色苍白,舌苔淡白,质胖,脉沉细。qPp老中医 证机概要:哮病久发,精气亏乏,肺肾摄纳失常,气不归原,津凝为痰。qPp老中医 治法:补肺益肾。qPp老中医 代表方:生脉地黄汤合金水六君煎加减。两者都可用于久哮肺肾两虚,但前者以益气养阴为主,适用于肺肾气阴两伤,后者以补肾化痰为主,适用于肾虚阴伤痰多。qPp老中医 常用药:熟地、山萸肉、胡桃肉补肾纳气;人参、麦冬、五味子补益肺之气阴;茯苓、甘草益气健脾;半夏、陈皮理气化痰。qPp老中医 肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合;肾阳虚为主者,酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂;肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。另可常服紫河车粉补益肾精。qPp老中医 注意qPp老中医 临证所见,上述各类证候,就同一患者而言,在其多次发作中,也可先后交叉出现,缓解期虽常以正虚为主,但其痰饮留伏的病理因素仍然存在,因此对于哮病的治疗,发时未必全从标治,当治标顾本,平时亦未必全恃扶正,当治本顾标。尤其是大发作有喘脱倾向者,更应重视回阳救脱,急固其本,若拘泥于“发时治标”之说,则坐失救治良机。平时当重视治本,区别肺、脾、肾的主次,在抓住重点的基础上,适当兼顾,其中尤以补肾为要着,因肾为先天之本,五脏之根,肾精充足则根本得固. qPp老中医 七、预防调护:qPp老中医 注意保暖,防止感冒,避免因寒冷空气的刺激而诱发。根据身体情况,作适当的体育锻炼,以逐步增强体质,提高抗病能力。饮食宜清淡,忌肥甘油腻,辛辣甘甜,防止生痰生火,避免海膻发物;避免烟尘异味;保持心情舒畅,避免不良情绪的影响;劳逸适当,防止过度疲劳。平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物,以调护正气,提高抗病能力。qPp老中医 八、结语:qPp老中医 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患,以喉中哮鸣有声,呼吸急促困难为特征。病理因素以痰为主,痰伏于肺,遇感诱发。发病机理为痰气搏结,壅阻气道,肺失宣降。发时以邪实为主,治当祛痰利气,攻邪治标。寒痰者温化宣肺,热痰者清化肃肺,寒热错杂者,当温清并施,表证明显者兼以解表,属风痰为患者又当祛风涤痰。反复发作,则由实转虚,且虚实之间常常互为因果,邪实与正虚错杂为患,而见痰气瘀阻,肺肾两虚,摄纳失常之虚哮,治当补正祛邪兼施。若发生喘脱危证,又当以扶正固脱为主。平时以正虚为主者,当区别肺脾气虚和肺肾两虚,分别予以补肺健脾或补肺益肾。qPp老中医 九、临症备要: qPp老中医 寒痰冷哮久郁也可化热,尤其在感受外邪引发时,更易如此。小儿青少年阳气偏盛者,多见热哮,但久延而至成年、老年,阳气渐衰,每可转从寒化,表现冷哮。虚实之间也可在一定条件下互相转化,一般而言,新病多实,发时邪实,久病多虚,平时 正虚,但实证与虚证可以因果错杂为患。实证包括寒热两证在内,如寒痰日久耗伤肺脾肾的阳气,可以转化为气虚、阳虚证,痰热久郁耗伤肺肾阴液,则可转化为阴虚证。虚证属于阳气虚的,因肺脾肾不能温化津液,而致津液停积为饮,兼有寒痰标实现象,属于阴虚的,因肺肾阴虚火炎,灼津成痰,兼有痰热标实现象。兼腑实者,又当泻肺通腑,以恢复肺之肃降功能。因肝气侮肺,肺气上逆而致者,治当疏利肝气,清肝肃肺。qPp老中医 qPp老中医
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