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心衰的预防是现代心脏病领域内的主要目标，因为一旦发生心衰则预示患者原发病明显恶化，预后不良。可通过下列预防措施达到目的：⑴防止可能形成心脏病原发病的发展，如心肌梗死、高血压等。⑵预防已确诊的心脏病发生心衰。⑶尽量减少心肌损害的危险因素，尤其对已有心肌损害的患者，避免病情进一步加重。QqV老中医 1.防止早期心肌损害：冠状动脉疾病和高血压是导致心衰最常见的病因，近年来更多的试验证据使人们认识到要想有效地控制心血管病事件，必须进行心血管病危险因素的综合治理，聚焦高危人群，防治并举，以防为主。根据个体的危险度分层，改变生活方式，控制血压、血糖，调整血脂等。以下列举近期的临床试验结果：⑴北欧辛伐他汀生存试验（4S）观察了4444例有高血脂心肌梗死病史患者，平均5.4年，调整血脂不仅使各种原因的死亡率比先前降低30%（P＜0.0003），而且降低 生心衰的危险性达20%（P=0.015）。⑵The Veterans Affairs Cooperative Study和SHEP（systolic bypertension in the elderly program）试验关于抗高血压药物的研究，分别对380例舒张期高血压的患者[舒张压90～114mmHg(1mmHg=0.133kPa)]药物治疗平均3.8年和4736例患有收缩期高血压的患者（收缩压160～219mmHg，舒张压＜90mmHg，年龄≥60岁）平均治疗4.5年，前者经抗高血压治疗不仅降低了各种原因的死亡率，并且降低了发生心衰的危险性；后者抗高血压治疗不仅降低了中风危险性36%（P=0.0003），同时发生心衰的危险性降低49%（P=0.001）。试验组有心肌梗死病史的患者抗高血压治疗后，结果降低发生心衰的危险性81%（P=0.0002）。⑶HOPE（heart outcomes prevention evaluation study）研究的目的是预防高危患者的心血管病事件，评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响。试验历时4年，观察了9451例高危患者。研究结果显示，应用抗高血压药物雷米普利能使高危患者心血管病事件发生的危险性减少22%、心血管病死亡率减少25%、心肌梗死危险性减少20%、脑卒中减少32%以及严重心衰减少16%，需要血管再通术减少15%。 QqV老中医 除了积极控制上述心血管危险因素外，在国内控制A组β溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施。QqV老中医 2.防止心肌进一步损害：临床研究证明急性心肌梗死期间的患者，给予溶性治疗或冠状动脉内血管成形术可以降低发生心衰的危险性及降低死亡事件，尤其是先前有心肌损害的患者。这些治疗可使缺血心肌得到再灌注。早期溶栓可以挽救心肌损害，缩小梗死范围，降低死亡率，而且能长期维持较好的心室功能；晚期溶栓的获益，可保留心外膜下的一层存活心肌，为左室提供框架，防止病变区域扩张及心肌变薄，可以减少心室重塑，同时可保留心室几何形态，减少室壁瘤发生。另外，晚期开通梗死相关血管可能为以后其他冠状动脉急性闭塞时提供侧支循环。QqV老中医 对刚从急性心肌梗死恢复的患者，应用神经激素拮抗剂[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或β受体阻滞剂]可降低心肌再梗死或死亡的危险性，尤其是在心肌梗死伴有早期心衰的患者，联合应用ACEI及β受体阻滞剂可以产生有利的互补效应。急性心肌梗死尚未发生心衰的患者应用阿司匹林，可以降低再梗死的发生率及发生心衰的危险性。 QqV老中医 3.防止心肌损伤后的恶化：缺血性心肌已有左室收缩功能异常的患者，应用ACEI可以减少发展为严重心衰和死亡的危险。近几年来，几个大规模、多中心、双盲对照的临床研究都证实ACEI能缓解和消除心衰症状，改善血液动力学与左室功能，提高运动耐量，改变生活质量，能减缓和逆转心室重塑，从而减少心衰发病率和病死率。列举下列临床试验：⑴北斯堪的纳维亚对那普利存活率的研究（CONSENSUS-1）证实，在已经接受地高辛、利尿剂和其他扩血管剂的严重心衰患者，随机接受依那普利者6个月时的死亡率下降40%，令人信服地证实ACEI可提高心衰患者的存活率。⑵SOLVD（studies of left ventricular dysfunction）预防试验，观察缺血或非缺血性心肌病，左室射血分数（LVEF）≤35%，无或仅有轻度心衰症状的患者服用依那普利治疗，使心力衰竭死亡和住院的复合危险性降低20%。⑶SAVE（survival and ventricular enlargement study）试验研究近期心肌梗死，LVEF＜40%，但没有明显心衰的患者，经48个月随访，用卡托普利治疗者死亡率下降20%，进展为严重心衰的速率下降36%。⑷AIRE（acute infarction dfficacy study）试验研究，设计与SAVE试验相似，研究对象仅为具有心衰的患者，随机分为雷米普利或安慰剂组，ACEI治疗组死亡率下降27%。⑸TRACE（trandolapril cardiac evaluation）试验研究，应用群多普利对心肌梗死后3～7d严重左心功能不全患者进行治疗，结果显示死亡率下降22%，心衰的危险性降低29%。 QqV老中医 二、心衰的治疗QqV老中医 治疗心衰患者的目标是改善生活质量和延长寿命，并防止心衰综合征的进展。要实现这一目标，心衰治疗要依据临床不同阶段而有所区别。现有证据显示从无症状性左心室功能不全到严重症状性心衰，每一个阶段的药物治疗均能提高成活率。心衰的处理要掌握以下基本原则：QqV老中医 1.去除或减缓基础病因：所有心衰患者都应对导致心衰基本病因进行评价。凡有原发性瓣膜病并心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ级及以上，主动脉瓣疾病有晕厥、心绞痛的患者均应给予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛、左室功能低下但证实有存活心肌的患者，冠状动脉血管重建术可望改善心功能。其他如甲状腺亢进的治疗，室壁瘤的手术矫正等均应注意。QqV老中医 2.去除诱发因素：控制感染、治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。QqV老中医 3.改善生活方式：⑴饮食：所有心衰患者均需支持和饮食指导，以维持理想体重，因肥胖可增加心脏工作负荷，特别是体力活动时。通过限制脂肪和热量摄入来减轻体重。营养不良者改善和维持营养状况也很重要。食盐的摄入需加以限制，体液钠潴留将使病情恶化。⑵液体摄入：心衰患者常有口渴感，因此常导致摄入过量水分和低钠血症，大部分患者可将水摄入量限制在每日1.52～2.0L左右。在气温高、呕吐、腹泻时应增加摄入量或减少利尿剂用量。⑶饮酒：酒精可损伤心肌和诱发心律失常应禁止饮酒。⑷吸烟：吸烟增加多种主血管病肺及其他器官疾病的危险性。吸烟可以致冠状动脉痉挛，降低β受体阻滞剂的抗缺血作用，使急性心肌梗死后的死亡率增加，戒烟后1年内再梗死主死亡率均可以降低。⑸锻炼：虽然药物治疗是心衰治疗的基础，但越来越多的证据显示运动锻炼在心衰治疗中的重要作用。它可明显改善左室功能减退和运动耐力，可逆转异常的骨骼肌结构和生化的改变。对于重度心衰可先采用床边坐立法，坐于床边的椅子，每日2次，依病情改善程度逐渐增加，直至步行每次3～5min；心衰稳定，心功能较好者，可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动，如步行，每周3～5次，每次20～30min。但避免作用力的等长运动。⑹冬春季节：肺部感染是常见的住院原因，可诱发或加重心衰，因此，流感和肺炎球菌的疫苗可降低严重呼吸道感染的危险，常被推荐应用。QqV老中医 4.针对不同病情的患者给予不同干预措施：⑴心房颤动患者应该尽量恢复窦性心律和控制心室率（不论是休息时或运动时），临床上常用洋地黄类药物，往往不能控制运动时的心室率，而且β受体阻滞剂有较好的效果，因为长时间心率增快，心肌氧耗量增加，使心功能恶化，还会导致心肌病。⑵心衰患者有心脏传导阻滞或心动过缓可加重心衰症状，必须安置人工心脏起搏器。⑶心房颤动或有过栓塞事件病史的患者应该给予抗凝治疗，但在LVEF降低者或超声心动图显示心脏有血栓证据的患者是否应用抗凝治疗效果不肯定。QqV老中医 5.心衰患者应用药物须注意的问题：⑴无症状的室性心律失常一般不需要治疗，如若有持续性室速、室颤或猝死复苏的患者，必须进行心脏电生理方面的检查和处理，一般情况下不推荐应用抗心律失常药物，因为心衰患者对这些药物反应不佳，并且可能有致心律失常的作用，而且抗心律失常药物均有负性肌力作用。⑵避免用非类固醇药物，因这类药物可减弱利尿剂和ACEI的疗效，有可能促使心脏和肾脏的功能恶化。QqV老中医 6.密切观察病情演变及定期随访：⑴密切观察病情：要了解患者发生心衰时间的长短，心衰的特点，包括发病过程（急性或慢性）、心衰类型及已用药物的疗程、剂量、有无不良反应及疗效等，这些对稳定病情，减少住院率有极为重要的意义。⑵出院随访是巩固疗效，促进康复很重要的措施，要指导患者：①避免诱因，防止复发，绝大多数心衰患者基本病因不易根除，但避免诱因是可以做到的，例如预防呼吸道感染，不要体力过劳，饮食要节制。②鼓励适当活动，维持心脏代偿功能，活动量应循序渐进，量力而行，逐步增加，保证足够睡眠。③遵照医嘱按时服药，定期门诊复查。QqV老中医 7.关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Q10，肌苷、1，6-二磷酸果糖及某些激素如生长激素等常用于心衰的治疗。虽然这些药物常被称为是“天然”的，然而，它们对心衰的有效性和作用机制，短期和长期应用的安全性等均未经过验证，再者，这些制剂与已肯定的治疗心衰有效药物之间是否有相互作用亦不清楚，因此不推荐应用营养制剂或激素治疗。QqV老中医
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