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辩证施治---心悸
  laozhongyi.yiduiyi.net.cn  时间:04-29  来源:  发布:laozhongyi
 
 

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    心悸是病人自觉心中悸动,惊惕不安,不能自主或脉象参差不齐的一种病证,临床一般多呈阵发性,其中有惊悸和怔忡两种类型,且常伴有失眠、眩晕、健忘、浮肿、耳鸣等症状。

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  惊悸与怔忡的病因和病情程度都有区别。怔忡每由内因引起,并无外惊,自觉心中惕惕,稍劳即发,病来虽渐,但全身情况较差,病情较为深重;惊悸则相反,常由外因而成,偶受外来刺激,或因惊恐,或因恼怒,均可发病,发则心悸,时作时止,病来虽速,但全身情况较好,病势浅而短暂。故《红炉y3N老中医
点雪·惊悸怔忡健忘》指出: “惊者心卒动而不宁也;悸者,心跳动而怕惊也;怔忡者,心中躁动不安,惕惕然如人将捕之也。”惊悸与怔忡也有一定的联系,惊悸日久可以发展为怔仲,怔忡患者,又易受外惊所扰,而使动悸加重。

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  心悸包括西医多种疾病,如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动扑动、房室传导阻滞、束支传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征等多种病因引起的心律失常、心力衰竭、高血压、心肌炎、心包炎、 “肺心病”、 “风心病”、 “甲亢”、神经官能症等多种疾病,在这些疾病的某一阶段,可表现出心悸的症状,可参考心悸的理论和方药进行辨证论治。

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  由于心悸一证所包括的病种甚多,病情轻重比较悬殊,故其辨证不易,诊治甚难,有些证型治疗颇难,故多数属疑难病范畴。

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  [病因] y3N老中医
  心悸的病因十分复杂,历代论述和今人认识内容十分丰富,概括起来主要有:
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  1.心阴心血不足,心失所养 y3N老中医
  心阴心血因久病失养,或劳欲过度,伤脾损肾,或各种原因的出血未复,或先天不足、禀赋衰弱等原因,久而久之,心阴心血乏源或亏虚,导致心之
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气血两亏,不能奉养于心,致心失所养而发生心悸。正如《丹溪心法》所说“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端。”

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  2.肝肾阴虚,虚火扰主y3N老中医
  因年老体衰、久病失养、房劳过度等原因导致肝阴不足或肾阴亏虚,一则肝阴不足,肝火内炽;一则肾阴亏虚,水亏火旺,均可因虚火扰动而成心悸。如《石室秘录》说: “怔仲之证,躁扰不宁,心神恍惚,惊悸不宁,此肝肾之虚而心气之弱也。”

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  3.心血瘀阻,气滞络阻 y3N老中医
  因心气不足,心阳不振,不能鼓动血液运行,致心血瘀阻,或寒邪入侵心脉,血寒而凝滞不通;或因痹证日久,致心脉痹阻;或年老气血日衰,痰湿痹阻脉络;或外邪内侵于心,气滞络阻等原因,使心失主血脉功能而悸动不安。如姜春华所说: “临床上,某些器质性心脏病,如冠心病、风湿性心脏病、病态窦房结综合征等引起的心律失常,症见心悸、心痛、舌紫、脉迟涩或结代,不论寒热虚实,必有心血鼓动不畅,血脉运行障碍或瘀血搏击脉络的病理,此时为主要矛盾,治宜活血化瘀,舒心通脉”。

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  4.痰饮凌心,痰火扰心 y3N老中医
  由于脾失健运,湿聚成痰,或肺失宣降,津凝成痰,或脾肾阳虚,气化失司,水气内停等,均可致痰饮内停,日久凌心射肺,致心悸不安。或痰郁化热,或夹肝火,则痰热内盛,上扰心神,亦可致心悸之证。如《血证论》中说:“心中有痰者,痰人心中,阻其心气,是以心跳不安。”凡痰饮内生者,病多日久,虚实夹杂,不仅心病,还涉及到肺、脾、肝、肾等脏,故证情错综复杂,辨证甚难。

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  5.心阳不振,阳虚作悸 y3N老中医
  由于心阳虚弱,缺乏锻炼,或久病失养,或年老阳虚,或阴损及阳,或阴湿伤阳,或误服寒凉伤阳,久而久之,则可导致心阳虚弱,振奋无力,或心失温养,则可见心悸、胸闷、汗出、肢凉等症。正如刘渡舟所说:“凡是由于各种原因,而伤及心之阳气,诸如治疗上发汗过多,或者过服苦寒之品,而内伐阳气,或因年老阳虚以及禀赋素弱等,皆可发生心阳虚的悸证。”

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  6.气阴两虚,心虚胆怯y3N老中医
  若素体心阳不足,复感温热邪毒,日久最易耗气伤阴而成气阴两伤,心气虚无以贯心脉而周行全身,心阳虚心失所养致成心悸、心慌、胸闷等症。也有因心胆气虚而心失所主,胆气虚怯,而决断失常,则遇事易惊恐不安而致心悸。如突受惊吓,突遇巨响,突见异物,或登高涉险,心惊神摇,不能自主,并逐渐加剧,而时时心悸不已。如《济生方》所说:“惊悸者,心虚胆怯之所致也。”

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  [疑难剖析]y3N老中医
  心悸的病因很多,临床上以心律失常为主,除冲动传导和形成本身异常之外,许多疾病也可导致,合并心律失常,这给中医辨证用药带来很大困难,特别是搏动起源异常的心律失常,中医辨证用药往往缺乏针对性。辨证论治是中医的基本原则之一,当然也可辨证与辨病相结合。不论是中医的证,还是西医的病,中西医都有比较清楚的认识,但单纯应用中医药治疗心律失常,特别是一些复杂的心律失常,尚未取得质的突破,疗效尚不稳定,主要原因是该病病因多样,机制复杂,分类繁多,合并症状多等原因,所以治疗时相当棘手。
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  其次,心悸,尤其是怔忡,多继发于一些器质性病变,如二尖瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,高血压性心脏病引起心界扩大,单靠中医药难以改变其器质性变化,因此易辨而难治是常见现象。y3N老中医
  第三,治疗心悸方药比较少,尤其是能经得起反复验证确有显效的方药较少。比较常用的炙甘草汤、生脉散、补血丹、归脾汤以及一些益肾、活血、强心类方药等,虽然运用得当可有显效,但难以适应复杂的各种类型心悸证型。若加之医者辨证不精、选药失当、用量不准等因素,使得心悸疗效更难预料。

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  [辨疑思路]y3N老中医
  心悸一病,病虽在心,五脏皆可波及,心虚失养虽为本病,痰饮瘀血常可扰及;中医虽为一个病证,而实则涉及到许多西医疾病,虚实兼夹颇多,轻重缓急差异很大,故辨证颇难。
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  尤其是虚实并见,痰瘀相兼,气血阴阳皆不足,主次难分之证,辨证更难。据我们体会,可以从以下几个方面去辨析:y3N老中医
  ()辨虚实y3N老中医
  心悸一病,虚证常有心气虚、心阳虚、心阴虚、气阴两虚、心血虚及肝肾阴虚等。实证有痰饮、瘀血、火扰、水气等。临床辨证虽可分为以上各种虚证、实证,但多诸虚并见,而以一两种虚证为主。如心气虚日久,常有心阳不振;又如张仲景的炙甘草汤所治“心动悸,脉结代”以心气、心阳虚为主,同时辅以补心血、养心阴之晶,因此辨证时,切勿只顾一点,不计其余。y3N老中医
  心悸一病,虚实夹杂尤为多见,虚证因可直接导致心悸,如心气心血不足,但兼痰饮、瘀血者亦不少。临证需要仔细辨别虚实的主次和兼证的多寡。

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  ()分惊悸、怔忡y3N老中医
  惊悸、怔忡虽是指的同一类疾病,但二者证候轻重、治疗效果及预后有较大差异。惊悸较轻,怔忡较重;惊悸多呈阵发性,多属功能失常,怔忡则有自觉胸中空虚而动,不惊也发,持续时间较长,发作频繁,劳累加剧,继发于器质性改变者多见,治疗亦较棘手。

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  ()察缓速y3N老中医
  心悸之脉象无定数,临证可以见多种脉象,以缓、涩、数、疾、虚、细沉较为常见。一般脉见缓者多心阳不振,涩者多为瘀滞,数疾者属热,虚则气弱,细则阴亏血少,多数脉兼沉象,此为常规。另有结代脉象较为常见,大多阴阳气血俱虚而脉力不能接续,或兼瘀阻。y3N老中医
  临证体会,心悸一证,分辨脉象缓速有一定辨证意义。凡脉缓、迟而细弦,兼苔白、胸闷者,多因痰饮上犯,心血瘀阻;若沉细或无力而缓者,多为心气不足;若脉细数或无力,舌质嫩红少苔,或兼有梦多、盗汗、心烦者,多为肝肾阴亏,水不制火,或心阴心血不足,心失所养之证。

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  ()审主次y3N老中医
  心悸一病虚实夹杂,兼证较多,临证有多种证型、多个脏腑同病。如无心脏本身病变而属其他邪气影响者,一般病情较轻,治疗容易奏效。若兼有肝肾阴虚、肝郁化火、痰火扰心、痰瘀同病等兼证者,病情较重。初病心悸时间短暂,常可自行缓解者病轻,久病、年老体衰、日久不愈者,病情较重。y3N老中医
  由于心悸为一症状,而导致心悸的原因众多,常伴有不少其他症状,故辨证时,必须认真分辨其主次夹杂。以心悸为主症者,从心悸论治,若心悸仅为他病一兼症时,当从他病考虑。

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  [中医治疗]y3N老中医
  心悸的治疗原则,在于辨清证候虚实的前提下,一般可按虚证实证两大类分别论治。虚者如心之气血阴阳诸虚,实者如痰饮凌心、瘀血阻滞。但临床属疑难证候者,多诸虚同见,或虚实夹杂。如心气虚与心阳不振同见,心阴虚与心血虚同见,或气阴两虚,或气血阴阳俱虚而以一种虚证为主,既有各种虚
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证见症,又兼痰饮、瘀血、火扰等。但总的治法不外补虚、祛痰、化瘀、宁心或数法同用。

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  1.心气不足,心阳不振y3N老中医
  证候:心悸,气短,动则加剧,头晕,疲乏无力,自汗,苔薄白,舌质淡红,脉细弱。若心阳不振者,除上症外,常兼胸闷,甚者喘促难卧,怯寒肢冷,且面色苍白,舌质胖而淡紫,脉沉细无力或沉迟。y3N老中医
  治法:心气不足为主者,补益心气;心阳不振者,温阳益气。由于心气虚者,心血也常不足,心阳不振者,心阴常兼不足,且心气虚、心阳不振者,又多心神不安,故常须配伍养血养阴安神之品。 

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  2.心阴虚y3N老中医
  证候:心阴虚常见心悸不安,心烦失眠,口干,低热,头晕,目眩,面赤,舌红少津,脉细数。若属气阴两虚者常见自汗,乏力,神倦,脉虚或数大。y3N老中医
  治法:心阴虚者补养心阴,兼以降火安神;气阴两虚者,气阴双补。y3N老中医
  

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  3.肝肾阴虚 y3N老中医
  证候:心悸,眩晕,失眠多梦,腰膝酸软,耳鸣遗精,兼阴虚火旺者可见五心烦热、急躁易怒,舌红少津,盗汗,脉细数。 y3N老中医
  治法:滋养肝肾,养血安神。
 

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  4.心脾两虚y3N老中医
  证候:心悸,甚则怔忡,健忘不眠,盗汗发热,食少体倦,面色萎黄,舌质淡,苔薄白,脉细缓。妇女可见崩漏或月经提前,量多色淡,或淋漓不止或带下等。y3N老中医
  治法:益气补血,健脾养心。y3N老中医
  

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  5.心脉瘀阻y3N老中医
  证候:心悸,胸闷或胸痛,面部及舌质颜色多黯紫,舌上或有瘀斑瘀点,舌下静脉粗张或曲张,脉涩或结代等。 y3N老中医
  治法:活血化痰,行气通络。
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  6.痰浊阻蔽 y3N老中医
  证候:心悸,眩晕,心胸痞满胀闷,短气而咳,痰多,或不眠,或恶心,苔白腻或滑腻,脉弦滑等。 y3N老中医
  治法:理气健脾,化痰宁心。
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  7.心虚胆怯y3N老中医
  证候:心悸,遇惊恐加剧,坐卧不宁,多梦易醒,食少纳呆,舌淡红少苔,脉细略数或弦细。y3N老中医
  治法:益气养心,镇惊安神。y3N老中医
  

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  [病例]y3N老中医
  1:张某,男,19岁。1018日初诊。
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  心悸、心慌、低热半月,伴疲乏无力,自汗不止,动则加剧,失眠烦躁。该生平素体健,爱好体育。半月前劳累过度致感冒,数日后,心悸发作,低热,经检查诊为“病毒性心肌炎”,曾服用清热解毒中药及打青霉素等,发热减轻,但心悸不除,近来加重,不能跑步、打球。查舌体胀大,舌边尖黯红,苔薄黄,脉虚大,偶有结代脉出现。患者思想负担较重,怕影响学习,要求服中药。y3N老中医
  辨证:气阴两虚,兼有瘀热。y3N老中医
  治法:补益气阴,化瘀清热。y3N老中医
  服用秘方7天后,心悸心慌稍减,发热烦躁已减,脉舌同前。继用上方。y3N老中医
  1116日:患感冒自觉服后症状减轻尤其心悸减,不剧烈活动不感心悸,但脉象仍虚大,舌红少苔,纳食不多。故仍以前方加减,继续服药一个月,平素用生脉冲剂。一边学习,一边治疗。两月后诸症大减,心悸不发,脉无结象,心情愉快。此后坚持服用生脉冲剂或补心丹,半年后已如常人。 y3N老中医
  按:心动悸脉结代是心肌炎中后期的主要症状之一。此病初诊时即表现为气阴两虚,兼有虚热症状。方中药物具有益气养阴,清心解毒,活血化瘀等功效,故久服之气阴得补,心体得养,热毒得清,收效明显。

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  2:边某,女,35岁。1221日初诊。 y3N老中医
  心悸、胸闷,严重时心前区疼痛,身体浮肿,腰痛,下肢尤其明显,胸胁胀满,月经量少,患者3年前曾患“心肌炎”,住院43天,症状减轻后出院。此后常感心悸、胸闷。心功能检查示“心肌损害”、“心肌缺血”,最近增加浮肿、尿少、发胖,舌质黯胖,脉沉细,故求治。 y3N老中医
  辨证:水瘀互结,肾虚气化不行。y3N老中医
  治法:活血、利水、益肾。y3N老中医
  125日:服方药18剂后,肿消,气短已除,胸胁胀满、腰痛诸症锐减,心悸也大为减轻,舌质黯红,舌边尖红赤,脉沉细。后继服至41日症状痊愈。y3N老中医
  按:此为陈旧性心肌病导致心功能不全,出现以心悸、水肿、腰痛为主症的病证。病证明显有水瘀互结、胃虚气化失常表现,故以活血化瘀兼以养血、消肿利湿、益肾强腰的药物治疗,用药紧扣病机,以祛除心悸形成之根源。故效验显著。
  


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